As UBS e os CREAS, conhecendo bem sua clientela, classificarão a situação da pessoa idosa fragilizada em grupos didáticos, apoiando-se inicialmente na Avaliação Multidimensional Rápida do Idoso. Dispara-se então a convocação da rede (o enfermeiro seria o responsável por isso), que inclui elementos da UBS, CREAS, CRAS e Assistentes Sociais da Secretaria Municipal da Saúde. Em seguida, cria-se um plano de cuidados apoiado na interdisciplinaridade, distribuem-se tarefas e gerenciam-se resultados e intercorrências. Estamos em fase de final de capacitação da rede, com excelente aceitação por parte dos atores envolvidos. As UBS solicitarão a equipe do Ambulatório de Geriatria para a reunião da rede, e esta dará o apoio técnico, que inclui capacitação teórica, discussão dos casos selecionados para criação do plano de cuidados, e também visita domiciliar quando necessário.