2017
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Nordeste
Cuidando de Idosos Frágeis: O Cuidado em Rede

TÍTULO COMPLETO: Cuidando de Idosos Frágeis: Uma experiência fortalecida pelo cuidado em rede

INTRODUÇÃO

O modelo de referenciamento de pacientes para o Centro de Referência Estadual de Atenção à Saúde do Idoso - CREASI  levou ao aumento excessivo do número pacientes matriculados na Unidade, o que culminou com a perda do foco na Capacidade Funcional como orientadora do cuidado, comprometendo assim uma atenção integral e longitudinal. Nesse sentido, foi repensada a organização e os processos de trabalho instituídos, tomando como pressuposto básico do modelo de atenção o cuidado voltado para a funcionalidade, buscando a melhoria da atenção prestada pelo CREASI. Assim, com a implantação do “novo modelo”, o eixo norteador das ações passa a ser a funcionalidade, a articulação dos planos de cuidados desenvolvidos com a atenção primária e a otimização dos fluxos de atendimento. Com as mudanças instituídas, para matrícula no CREASI, o idoso precisa ser referenciado pela atenção primária (médicos ou enfermeiros) através de um formulário específico, contendo a estratificação clínico-funcional do idoso.  Esse modelo já está em vigor desde 2015 e teve a participação de 3272 idosos.

OBJETIVOS

  • Priorizar o atendimento especializado em geriatria/gerontologia aos idosos frágeis e em risco de fragilização,
  • Estruturar ações com eixo na Capacidade Funcional Comprometida
  • Articular o cuidado à saúde com os diversos pontos de apoio à rede de atenção
  • Estimular o desenvolvimento desenvolvimento de ações mais efetivas entre a atenção primária e a população idosa
  • Estimular a realização de estratificação clínico-funcional com apoio matricial do CREASI pelos profissionais da atenção primária.

          

PÚBLICO-ALVO

 

Idosos (maiores que 60 anos) em risco de fragilização.

 

DIVULGAÇÃO

 

Foram realizadas reuniões com o Ministério Público, Defensoria Pública, Conselhos Estadual e Municipal do Idoso, Secretarias Municipal e Estadual da Saúde e também nas salas de espera de atendimento com familiares e idosos.

 

ATIVIDADES

  • Criação e implementação de novo formulário para encaminhamento de atendimento
  • Matrícula e avaliação dos idosos frágeis referenciados.
  • Elaboração e entrega de um Plano Integrado de Cuidados ao usuário
  • Encaminhamento do plano de cuidados para a equipe de origem para compartilhamento de responsabilidades no cuidado.
  • Compartilhamento do cuidado de idosos em risco de fragilização entre atenção primária e apoio matricial do CREASI

EQUIPE

07 – Médicos

07 – Enfermeiras

08 – Fisioterapeutas

04 - Assistentes Sociais

EQUIPAMENTOS

18 Salas

18 computadores

06 impressoras

*Todos os equipamentos foram oriundos da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia – SESAB

RECURSOS FINANCEIROS

O custo total estimado é de R$ 6.000,00.

RESULTADOS

Foi observada uma melhor articulação do cuidado com a atenção básica, o melhor acompanhamento da trajetória do usuário na Unidade e na rede, a diminuição do tempo para marcações das consultas. Todos os pacientes novos matriculados foram encaminhados pela atenção primária a partir do “Novo Modelo”. Todos os pacientes receberam o Plano Integrado de Cuidados e mesmo foi encaminhado também para a Atenção Primária. Até o momento 1.644 idosos foram beneficiados, 4.932 atendimentos  foram realizados e 752 Planos Integrados de Cuidado foram confeccionados.

Ficha técnica


Município: 
Salvador

Instituição Responsável: 
Centro de Referência Estadual de Atanção à Saúde do Idoso - CREASI



Coordenação da experiência: 
Mônica Hupsel Frank

Email da coordenação: 

Telefone institucional: 
071 32705750 / 5707



Categoria da Experiência: 
Organização da atenção à saúde da pessoa idosa na Rede de Atenção à Saúde (implementação de linha de cuidado, regulação, fluxos, etc.)

Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS
Telefone: (61) 3315-6226
idoso@saude.gov.br