INTRODUÇÃO – MOTIVAÇÃO A queixa de memória, é muito frequente na população idosa, variando de 1,6%, entre os indivíduos com idade de 65 a 69 anos, a 38,9%, entre aqueles com idade superior a 84 anos. O AME Idoso Sudeste é um ambulatório de especialidades específico para a faixa etária, acima de 60 anos, que conta com equipe geriátrica/gerontológica. Observamos nestes 5 anos de existência desta unidade, que o número de atendimentos de pacientes com demência vem aumentando de forma considerável. Tanto o paciente, quanto seus familiares/cuidadores, necessitam de orientações e cuidados específicos que a existência desta doença imprime nesta condição. A forma que encontramos de captar esses pacientes, seria no primeiro atendimento de triagem da especialidade geriatria, tanto aqueles que ainda não tem diagnóstico, como aqueles que já vem encaminhados com diagnóstico de demência estabelecida. Pacientes com queixas de memória ou outras funções cognitivas, devem ser avaliados através de história clínica detalhada e exame físico clínico e neurológico. OBJETIVO Implantar a linha de cuidado memória no AME Idoso Sudeste. Melhorar a qualidade da atenção ao paciente com demência de forma integral, acolhendo as demandas do paciente e família com apoio ao cuidador. Espera-se organizar as demandas por retornos, atendendo em forma de protocolo. METAS Inclusão de 30 pacientes por mês – estimativa com base em análise interna de classificação de risco de anos anteriores. Alta com contra-referência em 12 meses. PRAZOS Elaboração do protocolo em 2020. Treinamento e capacitação da equipe – 02/2020 a 07/2021 O protocolo teve início em novembro de 2021 em formato de projeto piloto. Análise de dados e ajustes de fluxos. Pacientes incluídos a partir de janeiro de 2022. ABRANGÊNCIA Segue agendamentos na CROSS realizados conforme distribuição das vagas pelas Regulações Estadual e municipal. As vagas são distribuídas preferencialmente para regiões sudeste e sul do município de São Paulo, porém, há distribuição para diversos municípios fronteiriços. PÚBLICO-ALVO Idosos com 60 anos ou mais encaminhados para ambulatório de triagem da geriatria, atendidos em primeira consulta e classificados conforme classificação de risco ambulatorial para idoso vigente na unidade, que tenham critérios para a linha de cuidado. Projeto piloto em novembro e dezembro de 2021 - atendimento de 83 casos de Síndrome Demencial, com inclusão de 23 parcienes no protocolo da linha de cuidado memória. Nos meses de janeiro março de 2022 foram incluídos 21 pacientes. DIVULGAÇÃO A Linha de Cuidado Memória foi divulgada para a equipe interna durante os treinamentos. Foram feitas reuniões com a Rede de Atenção à Saúde do Idoso do município abordando o tema. MÉTODO EQUIPE MÉDICOS 3 médicos envolvidos na elaboração, planejamento e gestão de protocolo: diretor clínico, diretora técnica, coordenadora médica. 4 Médicos geriatras na linha de cuidado memória 3 Médicos neurologistas de apoio para a linha de cuidado ENFERMEIROS 2 enfermeiros envolvidos na elaboração, planejamento e gestão de protocolo: gerente e supervisora de enfermagem. 6 Enfermeiros assistenciais na linha de cuidado PSICÓLOGAS 1 psicóloga envolvida na elaboração, planejamento e gestão de protocolo: assessora técnica 1 psicóloga assistencial (avaliação neuropsicológica e atendimento) 2 ASSISTENTES SOCIAIS Atendimento individual e em grupo de cuidadores 1 TERAPEUTA OCUPACIONAL Atendimento individual ou em grupo 1 FARMACÊUTICA Atendimento individual e em grupos de cuidadores 2 RECEPCIONISTAS Referência para pacientes da linha de cuidado time memória 1 COORDENADOR ADMINISTRATIVO Planejamento de agendas, distribuição de vagas internas, agendamentos, suporte administrativo EQUIPE BÁSICA DE LINHA DE CUIDADO Enfermeiro, assistente social e médico LINHA DE CUIDADO TIME MEMÓRIA FASE PLANEJAMENTO Reunião de tempestade de ideias em 29/07/2019 Análise epidemiológica interna e levantamento de necessidades de saúde. Levantamento de literatura Elaboração do protocolo: delineamento de fluxos de acesso na rede de assistência à saúde, escolha dos instrumentos de avaliação e seguimento, delineamento de fluxos assistenciais com interfaces multiprofissionais, elaboração de treinamentos e capacitação da equipe, elaboração dos materiais educativos para pacientes. FASE IMPLANTAÇÃO TREINAMENTOS E CAPACITAÇÃO Foram feitas 8 sessões de treinamento e capacitação com duração de 2 horas cada sobre a linha de cuidado memória no período de fevereiro a julho de 2020 com participação da equipe assistencial da linha de cuidado. CONSTITUIÇÃO DO TIME DE TRABALHO Discussão de conceitos e importância do trabalho em time. Determinação da equipe básica da linha de cuidado memória. Definição de cronograma de encontros quinzenais de acompanhamento do projeto. FASE DE EXECUÇÃO Organização do fluxo assistencial. Organização dos espaços de atendimento. Revisão dos instrumentos de avaliação e seguimento. PROJETO PILOTO Projeto piloto em novembro e dezembro de 2021. Análise dos dados obtidos e ajustes de fluxos. GESTÃO DA LINHA DE CUIDADO TIME MEMÓRIA Reuniões quinzenais para análise de dados, discussão de casos e alinhamento de fluxos e processos de trabalho. PROTOCOLO TRIAGEM DA GERIATRIA Realizada por médico geriatra, aplica protocolo de acolhimento com classificação de risco ambulatorial, onde há o critério “demência”. Se o paciente tiver critérios clínicos: • Verificar se paciente já trouxe exames laboratoriais e de imagem, caso negativo, solicitar • Verificar se paciente/ familiar tem condições de vir para ser acompanhado nessa unidade • Explicar como será realizado o seguimento na linha de cuidado de demência Incluir na linha de cuidado time memória – agendar primeira consulta na geriatria em 28 dias se tiver sintomas comportamentais ou em 56 dias se não tiver sintomas comportamentais. Aplicar Avaliação Geriátrica Ampla • Escala Mini Exame do Estado Mental • Avaliação clínica de demência (CDR – Clinical Dementia Rating) • Escalas funcionais (Katz e Lawton) • Escala de depressão geriátrica (GDS – Geriatric Depression Scale) • Triagem social LINHA DE CUIDADO TIME MEMÓRIA 30 ou 60 dias Consulta médica • Revisão de medicamentos que podem interferir na cognição e considerar a retirada quando possível. • Avaliação déficits sensoriais, atenção para déficits visuais e/ou auditivos e estabelecer correção quando possível. • Avaliação do sono - qualidade e presença de apnéia • Avaliação de quadros de humor e ansiedade e tratamento • Avaliação sintomas comportamentais de demência • Avaliação e tratamento de doenças pre-existentes • Planejamento do cuidado • Avaliação Terapêutica Específica Consulta com assistente social • Avaliação de sobrecarga do cuidador • Avaliação grupo de cuidador 90 dias Consulta médica • Reavaliação médica • Exames laboratoriais/ imagem • Manuais sobre a doença • Pasta do paciente – contendo materiais elaborados sobre perguntas e respostas comumente realizadas por familiares e cuidadores; Material sobre alterações comportamentais em demência com ajuda para manejo não farmacológico- quando houver necessidade; Orientações sobre tratamentos farmacológicos e não farmacológicos disponíveis. Avaliação Neuropsicológica – para casos com persistência de dúvida diagnóstica 120 dias Consulta de enfermagem Consulta de assistente social Reforço sobre o entendimento do diagnóstico • Monitoramento Alvo Terapêutico - Ver com a família se houve entendimento sobre diagnóstico • Sinais e sintomas clínicos - Identificar se há presença de sintomas clínicos que necessitam de intervenção ou sintomas comportamentais • Caso já esteja utilizando medicação específica, alinhar expectativas • Sintomas comportamentais- Escala NPI • Estresse do cuidador- Escala de Zarit • Risco de queda/ Segurança no cuidado - Consulte um terapeuta ocupacional e / ou fisioterapeuta, se indicado, para tratar do risco de queda, auxiliares sensoriais / de mobilidade e modificações domésticas. • Avaliar como o cuidador está perante o quadro e necessidades • Continue a discutir uma direção segura e relate se há risco de dirigir • Segurança no ambiente- uso de dispositivos/ identificações • Orientações sobre segurança legal e financeira • Uso adequado e seguro de medicamentos • Presença de armas de fogo em casa • Segurança nutricional 150 dias Consulta com farmacêutica • Orientação sobre assistência farmacêutica Consulta com Terapeuta Ocupacional • Avaliação para estimulação cognitiva • Manuais e orientações sobre doença • Diretivas antecipadas de vontade 180 dias Consulta médica • Gestão da doença: acompanhar a progressão; gerenciar comorbidades; manejo de drogas específicas; apoio • Tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos: medidas não farmacológicas/ drogas específicas • Promoção de vida saudável • Explorar Sobre paliativo 270 dias Consulta com enfermagem ou assistente social • Dúvidas sobre o diagnóstico • Monitoramento de alvo terapêutico • Sinais e sintomas clínicos • Sintomas comportamentais – escala NPI • Avaliação de estresse do cuidador – escala de Zarit • Avaliação de risco de queda e segurança do cuidado 360 dias Consulta médica • Gestão da doença: acompanhar a progressão; gerenciar comorbidades; manejo de drogas específicas; apoio • Tratamento de sintomas comportamentais e psicológicos: medidas não farmacológicas/ drogas específicas • Promoção de vida saudável • Explorar Sobre paliativo • Promoção de vida saudável • Avaliar possibilidade de alta e contra-referência RESULTADOS No projeto piloto (novembro e dezembro de 2021) foram identificados 83 casos de queixas cognitivas com prejuízo da capacidade funcional dentre 460 pacientes atendidos na triagem de geriatria (18%). Desses, 17 preencheram critérios para inclusão na linha de cuidado memória (21%). Nos meses de janeiro a abril de 2022, foram atendidos 816 pacientes na triagem de geriatria, desses 78 com síndrome demencial (10%) e 33 (42%) foram inseridos na linha de cuidado memória. Os pacientes com síndrome demencial que não foram incluídos na linha de cuidado foram encaminhados para o atendimento de rotina do serviço. O principal motivo de não inclusão foi a ausência de exame de imagem cerebral. Dos pacientes incluídos em 2022: • As idades variaram de 64 a 91 anos, com média de 78 anos • Foram incluídos 9 homens (27%) e 24 mulheres (73%) • Sintomas comportamentais foram identificados em 14 casos (42%) A melhora da taxa de inclusão de 21% no projeto piloto para 42% nos primeiros meses de implantação já mostra efetividade das reuniões de rede e participação da atenção básica e especializada na assertividade do encaminhamento. Principais pontos positivos: 1. Trabalho em time - inclui todos os níveis hierárquicos e integra setores administrativos e setores assistenciais. 2. Estabelecimento de protocolo com metas de assistência 3. Clínica ampliada e cuidado integral ao idoso e família 4. Fortalecimento da rede de assistência à saúde do idoso 5. Expertise em planejamento de linha de cuidado estruturada que serve de modelo para outras linhas de cuidado. Principais limitações As principais limitações são a grande extensão territorial de referência do AME Idoso Sudeste e grande número de serviços que encaminham pacientes. Condições clínicas precárias dos pacientes que têm dificuldade de comparecimento aos atendimentos. Os principais desafios da implantação desse projeto foram implantar a cultura organizacional do trabalho em time e conciliação de horários para reuniões. Houve dificulade também no gerenciamento das agendas de atendimento dos profissionais de forma que haja reserva de vagas para pacientes da linha de cuidado. Outro desafio será comunicação com a rede sobre a linha de cuidado, critérios, contra-referência com alta segura e responsável. PLANEJAMENTO Serão realizadas reuniões com a rede de assistência à saúde local para esclarecimentos sobre a linha de cuidado, critérios de inclusão e demandas para contra-referência.