INTRODUÇÃO

O envelhecimento da população na cidade de São Paulo tem acontecido de forma muito rápida nas últimas décadas, hoje temos 1.676.101 pessoas idosas em nosso território, cerca de 14,3% da população geral (projeção Fundação SEADE 2017). Em 2006, eram 1.180.280 ou 10,7%, ou seja, observa-se um aumento de cerca de 40% de idosos em 10 anos. O índice de Envelhecimento no nosso município variou de 37,5 em 2000 a 71,8 em 2016 (CEINFO – SMS/PMSP, 2016 e a projeção para 2030 é que a população idosa no município chegue a  20,1% (Fundação SEADE, 2017).

O crescente número de pessoas idosas e a projeção para os próximos anos demanda a necessidade de planejamento de políticas públicas que atendam às necessidades dessa população, com ações de promoção de saúde, prevenção de agravos, cuidados especializados e domiciliares e de reabilitação, buscando o atendimento com enfoque nas questões especificas do envelhecimento e, assim, melhorando a qualidade na atenção à saúde da população idosa residente na cidade de São Paulo e consequentemente sua qualidade de vida. 

Dessa forma, iniciou-se, em 2013, um processo de organização da rede municipal, com a implantação da Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (RASPI), procurando melhorar a integração entre os diversos níveis de atenção à saúde, bem como maior integração entre diversos setores (Assistência e Desenvolvimento Social, por exemplo) nas questões que envolvem especificamente as necessidades da população idosa. 

Na saúde, os fluxos foram organizados a partir da Atenção Básica, considerando a Unidade Básica de Saúde (UBS) como ordenadora do cuidado e que, para tal, necessita de uma padronização da avaliação e caracterização das pessoas idosas do território de abrangência, considerando a complexidade multidimensional decorrente do processo de envelhecimento e que tivesse enfoque na manutenção da capacidade funcional da pessoa idosa, além de trabalhar com o gerenciamento das condições crônicas, como estabelecido pela Política Nacional de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa (MS, 2006).

A implantação da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica (AMPI-AB) visa instrumentalizar as Unidades Básicas de Saúde para qualificação da demanda, planejamento e gestão do cuidado em saúde das pessoas idosas na Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa – RASPI.

OBJETIVOS

A implantação da AMPI-AB estimula a mudança de paradigma no atendimento ao idoso na rede pública do município buscando o seu atendimento no modelo funcional. 

 A AMPI-AB visa instrumentalizar as Unidades Básicas de Saúde para qualificação da demanda, planejamento e gestão do cuidado em saúde das pessoas idosas na Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa – RASPI.

Pessoas idosas (60 anos ou mais) são portadoras de condições crônicas, com alta prevalência de incapacidades e de dependência para as Atividades da Vida Diária (AVD) e apresentam aumento da necessidade de cuidados continuados e permanentes. Neste sentido, a avaliação de suas condições de saúde-doença e psicossociais e a elaboração de um Projeto Terapêutico Singular – PTS e de Plano de Cuidados específico são fundamentais, para melhorar e manter a melhor capacidade funcional possível e promover o envelhecimento ativo.

A AMPI-AB permite que se conheçam as necessidades de saúde da população idosa, classificando-a segundo o grau de fragilidade e categorizando os idosos em “saudáveis”, “pré-frágeis” e “frágeis”, permitindo a organização do atendimento na rede e a elaboração de Planos de Cuidados. A pontuação para as questões foi dividida em três categorias: 0 a 5 pontos: idoso saudável; 6 a 10 pontos: idoso pré-frágil e igual ou maior que 11 pontos: idoso frágil.

A AMPI-AB foi elaborada, baseando-se na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (MS, 2006), no Caderno da Atenção Básica nº 19 – Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa e na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, do Ministério da Saúde e está organizada em um questionário inicial com 17 perguntas com respostas auto referidas, que abrangem as principais dimensões para avaliação das condições de saúde dos idosos: sociais, físicas, cognitivas e funcionais. Sua aplicação indica, também, a utilização do Formulário de Dados Sociais e dos Testes de Rastreamento da Capacidade Funcional, a depender da necessidade detectada em cada uma das questões.

PÚBLICO-ALVO

A AMPI-AB é destinada a todos os idosos pertencentes ao território de referencia das Unidades Básicas de Saúde.  

DIVULGAÇÃO

Ações internas na UBS, ações "extra-muros", campanhas, palestras, eventos públicos, eventos científicos, publicações, folders.

ATIVIDADES

A AMPI-AB pode ser agendada através do SIGA com um código de procedimento municipal, pode ser iniciada no acolhimento ou em eventos na UBS, na visita domiciliar e até mesmo em eventos externos.

A AMPI-AB foi elaborada, baseando-se na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (MS, 2006), no Caderno da Atenção Básica nº 19 – Envelhecimento e Saúde da Pessoa Idosa e na Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa, do Ministério da Saúde e está organizada em um questionário inicial com 17 perguntas com respostas auto referidas, que abrangem as principais dimensões para avaliação das condições de saúde dos idosos: sociais, físicas, cognitivas e funcionais. Sua aplicação indica, também, a utilização do Formulário de Dados Sociais e dos Testes de Rastreamento da Capacidade Funcional, a depender da necessidade detectada em cada uma das questões.

As 17 dimensões do processo de envelhecimento abordadas no questionário inicial são: idade, autopercepção da saúde, arranjo familiar, condições crônicas, medicamentos utilizados, número de internações nos últimos doze meses, quedas nos últimos doze meses, acuidade visual, acuidade auditiva, limitações físicas, cognição, humor, desempenho nas Atividades Básicas da Vida Diária (ABVD), desempenho nas Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD), incontinência urinária e fecal, perda de peso não intencional e condições bucais.

O questionário inicial da AMPI-AB já tem indicações de fluxos e encaminhamentos em cada uma das 17 questões, ou seja, a cada item pontuado o profissional já tem indicação de quais testes do rastreamento da capacidade funcional deverá fazer e qual encaminhamento deverá ser dado. 

O Formulário de Dados Sociais e os Testes de Rastreamento da Capacidade Funcional, indicados no instrumento, foram elaborados, usando como referencial o Caderno da Atenção Básica nº 19 do Ministério da Saúde e a literatura gerontológica e geriátrica e se referem às dimensões citadas no item anterior.

Os testes de Rastreamento da Capacidade Funcional indicados na AMPI-AB são: Teste de Snellen, Teste do Sussurro, Teste de Katz, Teste de Lawton, Timed up and go Test, Teste de Velocidade de Marcha, Escala de Depressão Geriátrica (GDS) e Mini-Exame do Estado Mental (Minimental).

Então, para a realização da AMPI-AB deverá ser preenchido o questionário inicial e realizados os testes de rastreamento da capacidade funcional conforme nos itens pontuados. Após completar a avaliação a equipe deverá avaliar os resultados e definir um plano de cuidados  específico para o idoso e proceder aos encaminhamentos necessários.

Conforme a pontuação do questionário inicial, a AMPI-AB será repetida a cada 6 (pré-frágil) ou 12 meses (saudável). Caso o idoso tenha obtido uma pontuação elevada (frágil) deverá seguir os critérios de encaminhamento para a URSI.

Quando o idoso apresentar critérios de inclusão no atendimento de URSI ou PAI deverá obrigatoriamente ser encaminhado com a AMPI-AB completa e com todos os testes de rastreamento e formulário de dados sociais aplicados.

EQUIPE

Temos 453 Unidades Básicas de Saúde, e cada uma delas deve ter dois profissionais como uma equipe de referencia em saúde da pessoa idosa.  Estes dois profissionais participam das capacitações e do matriciamento realizado por equipes de URSI e PAI e são responsáveis pela multiplicação das capacitações relacionadas ao idoso (sobre a AMPI-AB e outras) para as equipes nas UBS/ESF.

Dessa forma, a meta inicial é termos 906 profissionais envolvidos diretamente na aplicação da AMPI-AB. Atualmente temos 348 UBS com equipes de referencia identificadas, ou seja, 76,8% dos nossos serviços possuem profissionais devidamente capacitados e referenciados para a gestão das ações com a população idosa no território de suas UBS.

A longo prazo, e conforme avançarmos na implantação da AMPI-AB, todos os profissionais envolvidos na assistência nas UBS (UBS, ESF, NASF),  deverão aplicar a AMPI-AB.

A padronização dos procedimentos da AMPI-AB foi desenvolvida para que todos os profissionais da Atenção Básica possam aplicar estes instrumentos.   

A AMPI-AB pode ser aplicada por profissionais de nível médio – Agentes Comunitários de Saúde e Auxiliares ou Técnicos de Enfermagem e por profissionais de nível universitário da equipe de saúde da Atenção Básica (UBS, ESF, NASF).

EQUIPAMENTOS

A AMPI-AB compreende um conjunto de formulários da AMPI-AB (Questionário inicial e Testes de Rastreamento Funcional) para cada idoso onde o formulário de Questionário Inicial é utilizado para todas as pessoas idosas atendidas e os formulários dos testes de rastreamento funcional dependem do tipo de teste demandado em cada item pontuado.

Instrumentos padronizados: Questionário inicial, Ficha de dados sociais, Teste de Katz, Teste de Lawton, Timed up and go Test, Teste de velocidade de marcha, Teste de Snellen, Teste do sussurro, Miniexame mental e Escala de Depressão Geriátrica.

Além disso, utiliza-se : fita métrica, Quadro de Snellen, cadeira com braços de apoio, cronômetro e fita para marcação no piso.

Também é necessário um sistema de informação de monitoramento. 

RECURSOS FINANCEIROS

Não foi medido devido ao fato de que a avaliação multidimensional tem sido incorporada ao processo de trabalho na atenção básica.  A impressão dos formulários é feito nos territórios juntamente com os demais impressos utilizados na rede e os demais equipamentos já existiam nos serviços. 

RESULTADOS

Percebe-se que as unidades e as macro-regiões (STS e  CRS) se apropriaram da população idosa, incluindo ações especificas em seus planejamentos e pensando na ampliação de serviços específicos. 

No plano individual, há uma maior aproximação dessas equipes com os usuários idosos, fortalecendo vínculos não somente com as pessoas idosas,mas, também, seus acompanhantes ou cuidadores.

Também está acontecendo uma aproximação intersetorial nos territórios principalmente entre a saúde e o desenvolvimento social.

A AMPI-AB permitiu o fortalecimento da politica publica municipal de atenção à saúde da pessoa idosa dando mais visibilidade a essa população e estimulando a dispensação de mais recursos para ampliação e melhoria dos serviços específicos.