Conhecendo o perfil demográfico e epidemiológico da população idosa de Belo Horizonte, a Secretaria Municipal de Saúde(SMSA), optou em 2007 por priorizar o atendimento das pessoas idosas frágeis usuárias da Rede SUS-BH. Visando oferecer uma assistência cada vez mais qualificada e resolutiva, estabeleceu novos fluxos de atendimento, contemplando o idoso independente, o frágil, o desospitalizado e aquele que reside em instituição filantrópica. Em 2010, a partir de uma parceria entre a Secretaria Estadual de Saúde de Minas Gerais(SES/MG) e a SMSA/PBH, foi iniciado o Programa Mais Vida(PMV) em Belo Horizonte, tendo como propósito ofertar padrão de excelência em atenção à saúde do idoso, com o objetivo de agregar anos à vida com independência e autonomia. O foco principal era o atendimento ao idoso frágil e a elaboração de um Plano de Cuidados. A SMSA implementou a partir de setembro deste anos, o Centro Mais Vida(CMV), fruto de uma parceria entre a SMSA, SES e o Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, que tem como objetivo atender aos idosos identificados conforme os critérios de fragilidade estabelecidos pela SMSA e encaminhados pela APS. Os idosos são submetidos a uma avaliação global clínica e funcional, realizada por uma equipe multidisciplinar, tendo como produto final um plano de cuidados, contendo orientações e sugestões para as ESF e NASF.A padronização do Fluxo de um atendimento ao idoso frágil, visa os seguintes objetivos:
Ø Oferecer à população idosa frágil uma assistência mais qualificada e resolutiva;
Ø Identificar mais precocemente o processo de fragilização do idoso;
Ø Favorecer a reabilitação funcional do idoso frágil;
Ø Favorecer a reinserção sócio-familiar;
Ø Intervir mais precocemente, evitando ou retardando a dependência e a institucionalização;
Ø Avaliar globalmente os idosos e agilizar os exames complementares;
Ø Elaborar um Plano de Cuidado multidisciplinar para cada idoso.

O idoso frágil é encaminhado ao CMV pelo CS, através de agendamento via Sistema de Regulação (SISREG) da Secretaria Municipal de Saúde (SMSA). Durante o atendimento no CMV, o usuário é submetido a uma avaliação global realizada por profissionais médicos geriatras, enfermeiros e profissionais de reabilitação, além de exames laboratoriais, ECG e de imagem(densitomeria óssea e tomografia do crânio).O plano de cuidados para cada idoso é enviado para as Gerências de Atenção à Saúde(GERASA), dos distritos sanitários e CS de referência, através de email institucional. O matriciamento, ou seja,o acompanhamento,apoio e orientações para execução do plano de cuidados pelas ESF e NASF, é realizado pelos profissionais do CMV, favorecendo a criação de vínculos entre as equipes e estes profissionais.

O plano de cuidados do idoso atendido no CMV, é enviado via eletrônica pelo enfermeiro responsável por cada um dos 9 distritos (existem enfermeiros responsáveis pelos 9 distritos), para a coordenação do CMV no âmbito da SMSA/PBH, para os CS e GERASA nos distritos. Ao receber o plano de cuidados, o CS os repassa às equipes responsáveis. O idoso continua sendo acompanhado pela Atenção Primária em Saúde (APS), sendo assim, cabe às equipes, implementar as sugestões do CMV após avaliação e discussão entre os profissionais da ESF e NASF de referência. Nos casos de idosos portadores de transtornos mentais, que estejam sendo acompanhados pela saúde mental, recomenda-se que não sejam feitas alterações das drogas psicoativas sem discussão do caso com a psiquiatria, evitando a possibilidade de desestabilização do quadro. Havendo dúvidas quanto às sugestões contidas no plano de cuidados, as equipes devem sempre entrar em contato com as referências de cada distrito no CMV, via eletrônica ou por telefone.

Os casos clínicos mais complexos ou aqueles que necessitarão de acompanhamento especializado, o CMV sempre orienta ao CS, que o idoso seja encaminhado à especialidade Geriatria Referência(GR). Ao serem notificados, os CS inserem os pacientes para a GR no SISREG, via regulação. Acreditamos que esta modalidade de agendamento das consultas, contribui para a qualificação da assistência prestada à pessoa idosa, ela é conhecida desde o primeiro atendimento, pois a coordenação do CMV no âmbito da SMSA, responsável pela regulação das consultas, avalia a gravidade de cada caso através de seu plano de cuidados, conferindo se há indicação para GR, e a necessidade de priorização de agendamento da consulta.

Neste período o CMV encaminhou para os serviços de Geriatria de Referência, cerca de 40% dos idosos atendidos, ou seja, os casos considerados casos mais complexos, pessoas que necessitavam de acompanhamento por um período maior. Havia sido previsto um teto para o número de encaminhamentos mensal de até 20 a 30% das consultas realizadas, portanto, ao ultrapassar esta meta, observamos a gravidade dos casos encaminhados, e o compromisso das equipes do CMV em manter o nível de excelência do serviço. A avaliação e identificação mais precoce do processo de fragilização do idoso, a elaboração pelo CMV do plano de cuidados, com sugestões para as ESF e Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), favorece a intervenção mais precoce e a reabilitação do idoso.

Em suma, o CMV atua dentro da Linha de Cuidado para a Pessoa Idosa proposta pela SMSA, contribuindo desta forma, para a otimização do fluxo de atendimento aos idosos frágeis, além de oferecer apoio qualificado às ESF e NASF através do matriciamento dos CS por 12 equipes multidisciplinares. A elaboração dos planos de cuidados com orientações e sugestões, contribui para aumentar a resolutividade das equipes, desta forma, melhora o processo de trabalho dentro dos CS. Além de favorecer a detecção mais precoce do processo de fragilização dos idosos, e do encaminhamento dos casos mais complexos para os serviços de geriatria de referência da rede para acompanhamento especializado.