A partir de novembro de 2009, a OS Santa Catarina, responsável pela gestão dos serviços municipais de saúde da Microrregião Cidade Ademar, realizou vários encontros com a direção do Hospital Geral de Pedreira (HGP), hospital de referência da região, para pactuação de objetivos, fluxos e rotinas deste trabalho. Os pacientes com condições crônicas complexas ou que necessitam de cuidados especializados são identificados, durante a internação, pela equipe central de Gestão de Casos (composta por uma enfermeira e uma assistente social) que visitam regularmente o HGP. A equipe central de Gestão de Casos visita esse hospital 3 vezes por semana e, através do senso da Clinica Médica, realiza a captação dos pacientes a partir dos dados de diagnóstico, idade, presença de dispositivos. Verifica se estes pacientes encontram-se na área de abrangência da Microrregião Cidade Ademar através do Código de Endereçamento Postal (CEP). Em caso positivo, os dados são registrados numa folha de evolução e o usuário é acompanhado até a alta hospitalar.

Através de informações captadas pelo Sistema Integrado de Gestão da Assistência à Saúde, (SIGA SAÚDE), da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, é avaliado o histórico de atendimento desses pacientes na rede municipal de saúde.As visitas domiciliares ocorrem após a alta hospitalar, para garantir a continuidade do cuidado, priorizando os casos elegíveis para o serviço de Assistência Domiciliar. Nos demais casos, os pacientes são encaminhados para os serviços da Atenção Básica, que recebem notificação deste encaminhamento.Todo o processo realizado, desde a captação hospitalar até a inserção nos serviços, é registrado num banco de dados, criado pela OS Santa Catarina, para monitoramento dos casos. Para garantir a parceria e a qualidade do trabalho, são realizadas reuniões trimestrais entre o HGP e a OS Santa Catarina, reuniões bimensais entre a equipe Central de Gestão e as equipes de gestão das unidades de saúde envolvidas e reuniões bimensais com a participação dos profissionais que utilizam esta tecnologia na rede. Nestas reuniões são estabelecidos fluxos, discutidos os casos fortalecendo a articulação das equipes.

A partir de 2011, foram captados pela equipe central de Gestão de Casos, 1152 idosos,dos quais 164 foram encaminhados para o serviço de Assistência Domiciliar e 1316 encaminhados para as Unidades Básicas de Saúde. O cuidado ofertado a partir da implantação desta tecnologia resultou em ampliação do vínculo do paciente com os serviços da Atenção Básica, melhor compreensão do usuário e da família sobre o funcionamento do sistema de saúde, garantia da continuidade e qualificação do cuidado, na perspectiva da integralidade.