TÍTULO COMPLETO: Oficina Multiplicadora de Conhecimento em Prevenção de Quedas em Idosos
INTRODUÇÃO
O risco de cair aumenta com o avançar da idade, o que coloca esta síndrome geriátrica como um dos grandes problemas de saúde pública devido ao aumento expressivo do número de idosos na população e à sua maior longevidade. Trata-se de condição com possibilidade de prevenção que demanda recursos que são escassos e aumenta a demanda por cuidados de longa duração. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), acidentes com quedas representam a sexta causa de morte envolvendo pessoas acima dos 65 anos de idade. Quedas de pacientes produzem danos em 30% a 50% dos casos, sendo que destes, 6% a 44% são danos graves, como fraturas, hematomas subdurais e outros sangramentos, que podem levar ao óbito. A queda pode gerar impacto negativo sobre a mobilidade dos pacientes, além de ansiedade, depressão e medo de cair de novo, o que acaba por aumentar o risco de nova queda. O evento queda cursa com declínio funcional e consequente aumento de mortalidade. A maior parte da população idosa é avaliada pelas equipes de saúde na atenção básica. No entanto, muitas vezes essas equipes não dispõem de ferramentas ou de experiência na detecção e condução dos casos de quedas entre os idosos, o que contribui para o declínio funcional da população idosa. Assim, percebeu-se a necessidade de uma aproximação entre esta unidade de referência na saúde da pessoa idosa e as unidades básicas de saúde do território para a capacitação de equipes capazes de identificar e corrigir os fatores de risco modificáveis para quedas.
OBJETIVOS
O objetivo geral foi promover treinamento das equipes de atenção básica para identificar fatores de risco e conduzir os casos de idosos caidores. Além disso, visou-se à aproximação entre as diferentes esferas de saúde que atuam no cuidado ao idoso, e também fornecer substrato para a organização de eventos de educação e prevenção de quedas em idosos junto a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, nas coordenadorias Sudeste e Sul.
METAS
- Educar os participantes sobre os fatores de risco de quedas intrínsecos da pessoa idosa;
- Apresentar cartilha da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo sobre fatores de risco para quedas em idosos;
- Treinar os participantes no reconhecimento de fatores de risco para quedas;
- Estimular a adoção de estratégias interdisciplinares na atenção básica para diagnóstico e prevenção de quedas.
PÚBLICO-ALVO
O público-alvo do projeto foram profissionais de saúde da atenção básica das coordenadorias municipais de Saúde Sul e Sudeste do município de São Paulo que habitualmente atuem junto à população idosa de suas localidades.
NÚMERO DE PARTICIPANTES
56
DIVULGAÇÃO
Treinamento dos profissionais de saúde das regiões supracitadas. O projeto foi divulgado para a rede municipal através de reuniões com interlocutores das coordenadorias e supervisões municipais e dos interlocutores da Política de Humanização da SES.
ATIVIDADES
MÉTODO: OFICINA Todos os participantes receberam o MANUAL DE PREVENÇÃO DE QUEDAS da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. PRIMEIRA PARTE – palestra de contextualização . Foi apresentada a palestra “Prevenção de quedas – Alterações fisiológicas do envelhecimento” pelo Dr. Eduardo Canteiro Cruz que abordou: Alterações do sistema músculo esquelético - sarcopenia • Propriocepção • Amplitude de Movimento (ADM) • Diminuição na ADM de diversas articulações do corpo • Marcha • Transferência • Equilíbrio • Resposta aos obstáculos Envelhecimento da Visão • Acomodação visual • Adaptação à luminosidade • Campo visual • Adaptação à escuridão Envelhecimento Cognitivo • Atenção • Habilidades Visuoespaciais • Funções Psicomotoras Estratégias • Atividade física – força e equilíbrio • Nutrição – proteína e vitamina D • Estimulação cognitiva • Uso de lentes corretivas e polarizadas SEGUNDA PARTE – Foram preparados 9 casos fictícios de idosos que caíram contendo diferentes fatores de risco para quedas e desfechos clínicos e sociais. Os participantes, em grupos, foram convidados a identificar os fatores de risco para quedas nos casos propostos e definir propostas de ações de prevenção. Foi solicitado que cada grupo identificasse e analisasse os fatores de risco e fizesse propostas de ações para prevenção de queda. Segue relato dos casos e resultado da PRODUÇÃO COLETIVA: CASO 1 Dona Marinete, 75 anos, professora aposentada, não tem doenças crônicas, nem toma remédios. No dia 24 de junho Dona Marinete estava fazendo compras sozinha no centro da cidade. Ela queria comprar enfeites para sua casa. Ela ia várias vezes à loja porque já não conseguia mais carregar sacolas, mesmo sem muito peso. Estava andando na calçada quando teve que desviar de uma bicicleta em movimento. Tentou dar um pulo, mas sentiu suas pernas fracas e não teve tempo para desviar. Caiu de lado batendo o quadril na guia da calçada. O ciclista não viu a queda da Dona Marinete e seguiu pela rua. Dona Marinete foi internada e constatada fratura do colo do fêmur. Ficou aguardando liberação da prótese total de quadril e condições clínicas para a cirurgia (estava muito emagrecida porque tinha dificuldade para mastigar e deixara de comer carnes e outros alimentos mais consistentes há cerca de 6 meses e havia notado que as pernas e braços afinaram muito nos últimos 3 meses). Foi submetida a cirurgia 45 dias depois. Evoluiu com infecção do sítio cirúrgico e posterior osteomielite (infecção do osso operado), tendo que ser submetida a nova cirurgia para retirada da prótese. Não resistiu e morreu. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Sarcopenia decorrente da ingesta inadequada devido dificuldade de mastigação. Fraqueza muscular. • Ambiente rua; efeito surpresa, obstáculo PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Avaliação da mastigação • Avaliação nutricional • Reabilitação de força muscular • Orientação de uso de carrinho para carregar compras • Reabilitação de equilíbrio • Reabilitação de coordenação • Reabilitação de funções cognitivas – atenção • Avaliação de situação social e familiar • Acompanhamento de saúde geral • Orientação quanto uso correto de calçados CASO 2 Dona Francisca, 65 anos, diabética desde 32 anos com controle regular, hipertensa desde 45 anos com bom controle. Toma regularmente os medicamentos. Independente para atividades básicas e instrumentais da vida diária. No dia 24 de junho Dona Francisca estava na cozinha guardando a louça do almoço nos armários. Abaixou-se para guardar um prato no armário debaixo da pia e quando se levantou, sentiu as “pernas trançando” como se os joelhos fossem bater um no outro, desequilibrou-se e caiu batendo fortemente a cabeça na pia. Perdeu a consciência. Há alguns meses vinha notando que não sentia bem as pernas e pés, mas achava que não era nada importante. Perdia frequentemente os chinelos sem perceber que saíam de seus pés. Tinha também zumbido no ouvido e vertigem de vez em quando. Eunice, filha da Dona Francisca chegou do trabalho às 18:30h e encontrou a mãe desmaiada na cozinha. Levou Dona Francisca ao Pronto Socorro onde foi constatado hematoma subdural agudo. Dona Francisca foi submetida a neurocirurgia na mesma noite. Teve alta cinco dias depois. Evoluiu com sequela motora (fraqueza do lado esquerdo do corpo, desvio de rima labial) e dificuldade para falar e comer, além de epilepsia com desmaios frequentes mesmo com medicamentos. Aliás, Dona Francisca acha que os medicamentos para convulsão estão causando muita tontura e agora tem medo de andar. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Comorbidades: Equilíbrio; Vertigem; Neuropatia diabética • Ambiente casa – mobília inadequada • Calçado inadequado PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Investigação clínica da vertigem • Avaliação de pé diabético • Evitar sedentarismo • Orientação sobre uso de calçados adequados • Apoio familiar • Abordagem da fobia (medo de cair) • Revisão dos medicamentos anticonvulsivantes CASO 3 Sr. Antonio, 78 anos, se recuperando de cirurgia de catarata no olho direito. Enxerga vultos com o olho esquerdo, que será operado daqui a 2 meses. No dia 24 de junho Sr. Antonio estava sentado no quintal, quando Dona Nair, sua esposa o chamou para o almoço. Ela perguntou se ele precisava de ajuda para ir até a cozinha. Sr. Antonio respondeu que não precisava, pois, o dia estava claro e conseguiria ir sozinho. Sr. Antonio não viu o cachorro deitado no chão e tropeçou nele, caindo no quintal. Dona Nair ajudou-o a levantar-se e serviu o almoço. No dia seguinte Sr. Antonio acordou com a respiração ofegante e um pouco confuso. Foi levado para o hospital e constatada pneumonia e fratura de costela. Foi medicado com antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos e teve alta. Sr. Antonio teve a cirurgia de catarata do olho esquerdo suspensa porque ainda não havia se recuperado completamente e ainda estava tomando muitos medicamentos para dor aumentando risco de sangramentos. Continua enxergando mal. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Baixa visão – campo visual • Propriocepção • Ambiente casa – resposta a obstáculo • Distratibilidade PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Plano Terapêutico Singular – rede/ família • Orientação pós-operatória de cirurgia oftalmológica • Orientação de atividade física – alongamento • Orientação de qualidade de vida • Grupo de estimulação de cuidados nas AVD • Avaliação da equipe multiprofissional • Acompanhamento • Regulação de vaga de cirurgia CASO 4 Sr. José, 78 anos, tabagista há 65 anos, hipertenso desde 50 anos controlado com uso de diurético e outros medicamentos anti-hipertensivos. Bancário aposentado, independente nas atividades básicas e instrumentais da vida diária. Na madrugada do dia 24 de junho Sr. José acordou, como de costume, para ir ao banheiro que fica no corredor. Como ele toma diurético à noite, acorda duas vezes para urinar todas as noites. Percebeu que a lâmpada do abajur estava queimada. Levantou-se no escuro e dirigiu-se ao banheiro. Acendeu a luz do corredor. Tropeçou no tapete do corredor que tinha um canto levantado. Rolou pela escada, só conseguindo parar no andar térreo. Com o barulho da queda toda a família acordou assustada para socorrer o Sr. José. Sr. José foi levado ao hospital e foram constatadas múltiplas fraturas nos braços, antebraço direito, perna direita, costelas e vértebras T12, L1 e L4. Foi constatado que Sr. José tinha osteoporose grave. Permaneceu internado com trações dos membros aguardando consolidação de algumas fraturas e foi submetido a três cirurgias para fixação dos ossos dos membros. Também foi submetido a cirurgia para fixação das vértebras, que não foi bem-sucedida e ele ficou paraplégico, com incontinência urinária e fecal e anestesia dos membros inferiores. Evoluiu com lesões por pressão, infecções graves, muitas dores e angústia pela impossibilidade de mover-se no leito. Morreu 3 meses depois. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Medicamentos – diurético • Ambiente casa – iluminação, tapete • Tabagismo – osteoporose PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Orientação de mudança de decúbito • Adequação do ambiente – luminosidade, retirada de tapetes e objetos, adequação de banheiro com barras de segurança, corrimão na escada • Adequação do horário do diurético • Prevenção de osteoporose, investigação de causa • Alimentação – adequar • Atividade física com fortalecimento muscular • Cessar tabagismo • Manter hidratação adequada CASO 5 Dona Aurélia, 76 anos, mãe de 5 filhos, avó de 8 netos e 3 bisnetos. No dia 24 de junho foi a festa junina da escola dos bisnetos. Dona Aurélia já apresentava esquecimento dos fatos recentes, às vezes confundia os netos com os filhos, perdia-se nos cômodos da casa e precisava de ajuda para quase todas as tarefas da vida diária. Mesmo assim sentia-se feliz quando estava perto das crianças e gostava de vê-las brincando. A escola onde já havia ido muitas vezes, pois era a mesma onde estudaram seus filhos e netos, pareceu-lhe muito estranha. Achava que nunca havia estado lá. Assustou-se com a estátua do fundador da escola e deu um passo para trás. Mesmo de braço dado com sua neta Clélia, caiu sentada, não conseguindo mais se levantar. Dona Aurélia começou a chorar copiosamente e gritar muito assustada, com muito medo da estátua. Clélia tentava ajudar sua avó a se levantar, mas era agredida com chutes, arranhões e mordidas. Precisaram de três homens e duas mulheres para colocarem Dona Aurélia no carro para ser levada ao hospital. Chegou lá muito machucada porque ninguém conseguia segurá-la no carro. Teve que ser sedada e ficou alguns dias no pronto socorro ajustando medicamentos. Retornou para casa, mas com piora importante do comportamento com agitação, insônia e sensação de medo de objetos da casa. Não reconhece mais nenhum familiar. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Demência • Ambiente externo • Fragilidade muscular PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Ajuste medicamentoso • Evitar ambiente estressante • Definir se caso é reabilitável • Orientação para família sobre evolução das demências CASO 6 Dona Felícia, 62 anos, vendedora. Aposentada há 1 ano. Independente, mora sozinha. No dia 24 de junho Dona Felícia estava indo à feira carregando duas sacolas ecológicas e sua carteira como fazia todas as semanas, quando ouviu um barulho que vinha da esquina e parecia uma batida de carro. Virou-se rapidamente para ver o que estava acontecendo, pisou em um desnível da calçada perdendo o equilíbrio e caindo com o rosto no chão, pois estava com as duas mãos ocupadas. Dona Felícia foi socorrida pelas pessoas que passavam na rua e foi levada ao hospital onde foram constatadas fraturas de ossos do tornozelo e perna esquerda além de lesão dos ligamentos do joelho. Saiu dois dias depois com imobilização da perna e recomendação para retornar para submeter-se a uma cirurgia de reconstrução dos ligamentos do joelho após consolidação das fraturas. Cinco dias depois Dona Felícia saiu sozinha para comprar medicamentos com a perna engessada. Caiu pela segunda vez na rua, desta vez, colocando o pé direito dentro de um buraco. Foi socorrida e internada. Permaneceu internada com tração na perna direita por 2 semanas. Foi operada do joelho esquerdo e colocou placas e pinos na perna direita. Nunca mais pode andar sem apoio. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Múltipla tarefa • Ambiente rua – desnível na calçada • Insuficiência familiar? PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Contato com familiares • Atividade física para força muscular, treino de marcha, autonomia de AVDs e socialização • Orientação do uso de calçado adequado • Adaptações na casa – vaso sanitário elevado, altura dos móveis • Monitoramento da ESF ou NASF • Encaminhamento para o PAI • Organização da rotina CASO 7 Dona Amélia, 75 anos, dona de casa. Parcialmente dependente nas atividades básicas de vida diária. Hipertensa, diabética, tem doença pulmonar obstrutiva crônica grave, doença coronária, enxaqueca e insuficiência renal leve. Ao acordar no dia 24 de junho, Dona Amélia estava bem apertada para urinar e levantou-se apressada apesar de dormir de fralda geriátrica. Ao ficar de pé, sua visão escureceu e caiu. Recuperou-se de imediato, mas não conseguiu levantar-se do chão, tendo que chamar alguém da casa. Foi socorrida e levada ao hospital. Dona Amélia fazia uso de 9 tipos de medicamentos, sendo que tomava 10 comprimidos pela manhã, 4 depois do almoço e 8 à noite, sem contar os remédios para dormir e calmantes que tomava só quando precisava. Ultimamente estava precisando diariamente. Foi constatada hipotensão e fratura de fêmur e de vértebra sacral. Dona Amélia permaneceu internada na UTI para melhorar das condições clínicas para submeter-se à cirurgia ortopédica. Teve que ser entubada. Evoluiu com pneumonia hospitalar associada a ventilação mecânica, choque séptico, piora da insuficiência renal, necessitou de hemodiálise e drogas vasoativas. O quadro clinico geral se agravou e morreu 25 dias depois. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Polifarmácia • Fraqueza muscular • Comorbidades • Alteração de propriocepção e equilíbrio • Déficit cognitivo? PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Adaptações do ambiente • Orientação de família, proposta de cuidador – organização social • Atividade física – força muscular, equilíbrio e propriocepção • Estimulação cognitiva • Revisão de medicamentos – considerar efeitos colaterais - desprescrição • Adequação da dieta • Dosagem de vitamina D CASO 8 Sr. Bartolomeu, 67 anos, contador aposentado, independente para atividades básicas e instrumentais da vida diária. No dia 24 de junho, Sr. Bartolomeu acordou, acendeu a luz vestiu seus óculos e levantou-se. Estava calmamente caminhando pela casa, quando notou que esquecera a televisão ligada. Estava indo desligá-la, quando a campainha tocou. Ia atender a porta, mas o celular tocou. Ao virar para pegar o celular desequilibrou-se e caiu na sala. Não viu a mesa de centro e derrubou um grande vaso de vidro e cortou-se em vários lugares do corpo. Sr. Bartolomeu estava se adaptando aos novos óculos multifocais. Achava o modelo dos óculos bem bonito e o fazia parecer rejuvenescido. Ainda tinha dificuldade para ver objetos perto. Os óculos acabaram se quebrando na queda. Sr. Bartolomeu foi ao pronto socorro e foi suturado. O procedimento demorou algumas horas porque tinha muitos cacos de vidro ainda nos ferimentos. Evoluiu com infecções e difícil cicatrização das feridas. Ainda não conseguiu refazer exame oftalmológico para prescrição de novas lentes. Sr. Bartolomeu não quer mais óculos multifocais. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Óculos multifocais • Ambiente interno – mobília • Estímulos PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Adequação de mobiliário • Atividade física • Orientação nutricional CASO 9 Sra. Janete, 82 anos, dona de casa, mãe de 6 filhos, avó de 15 netos, independente para atividades básicas e instrumentais da vida diária apesar de ter limitação de movimentos devido osteoartrose importante. No dia 24 de junho, Dona Janete estava preparando o almoço para a família. Oito pessoas almoçam diariamente na sua casa. Precisou pegar uma panela grande no armário alto. Subiu no banquinho de três pés assinado pelo designer Sérgio Rodrigues, que sua neta decoradora trouxera para casa. Dona Janete estava com chinelos de pano e usava meias grossas. Ao alcançar o armário, o banquinho desestabilizou, Dona Janete escorregou e caiu, batendo o braço no cabo da panela que continha caldo quente sobre o fogão ligado. A panela entornou sobre seu corpo, queimando grande extensão. Dona Janete foi socorrida e levada ao hospital, onde foi constatada queimadura de segundo e terceiro graus em 20% do corpo, fratura de fêmur e costelas. Foi transferida para uma unidade de queimados. Foi mantida sedada porque sentia muita dor. Ficou imobilizada devido as fraturas, sem condições clínicas para cirurgia naquele momento. Seu estado era muito delicado, tinha sangramento fácil nas lesões, precisava receber profilaxia para trombose venosa, não podia mover-se muito e estava desnutrindo rapidamente apesar de todo suporte. Evoluiu com embolia pulmonar e óbito 16 dias depois. FATORES DE RISCO PARA QUEDA: • Redução de mobilidade - osteoartrose • Ambiente interno – banquinho, cabo da panela voltado para fora do fogão • Chinelo com meia PROPOSTAS DE AÇÕES PARA PREVENÇÃO DE QUEDA • Adequação de mobiliário – utensílios em local acessível • Uso de escada segura quando necessário • Orientação sobre perigos do fogão – cabo da panela para dentro • Orientação sobre uso de calçado adequado TERCEIRA PARTE – apresentação de propostas de ações para a semana de prevenção de quedas nas unidades. Fechamento. QUARTA PARTE – encaminhamento do relatório da oficina e questionário sobre aproveitamento do evento.
EQUIPE
Detalhe a equipe envolvida na realização da experiência
01 profissionais de saúde
02 profissionais de saúde II
03 Médicos: diretor clínico, diretora técnica e coordenadora médica
02 Enfermeiros: coordenadora e supervisora de enfermagem
Equipe Multiprofissional de Gerontologia: coordenadora de gerontologia e fisioterapeuta
Apoiadores: responsável pela política de saúde da pessoa idosa da Secretaria de Estado da Saúde e articuladora da Política de Humanização
EQUIPAMENTOS E RECURSOS FINANCEIROS
Não houve necessidade de recursos físicos e financeiros, além dos utilizados rotineiramente (1 auditório).
RESULTADOS
Sensibilização e compreensão sobre importância das quedas como marcadores de prognóstico/ mortalidade; sensibilização sobre banalidade das circunstâncias que levam às quedas; sensibilização sobre gravidade potencial das quedas; compreensão sobre a importância da prevenção de quedas; compreensão dos principais fatores de risco de queda; desenvolvimento do raciocínio para planejamento de ações factíveis de prevenção baseadas nos fatores de risco de queda; necessidade de implantar o instrumento AMPI-AB generalizadamente e não só depois dos eventos (no caso, queda); construir planos de orientação nutricional com dieta rica em proteínas, bem como rastrear desnutrição na população idosa a fim de prevenir queda. • Estabelecer planos de orientação de atividade física com priorização do fortalecimento de membros inferiores e treino de equilíbrio; necessidade de avaliação multiprofissional e planejamento do cuidado com Plano Terapêutico Singular considerando suporte familiar e social, ambiente, mobilidade; reconhecimento da importância em se evitar a polifarmácia, medicações potencialmente inapropriadas e da necessidade de desprescrição na população idosa; compreensão do valor do controle de doenças crônicas e da prevenção de complicações para se evitar quedas no idoso.