Ano: 
2018
Categoria: 
Matriciamento das equipes da atenção básica sobre as especificidades de saúde da pessoa idosa, elaboração de Projeto Terapêutico Singular-PTS...)
Região da Prática: 
Sudeste
Município: 
São Paulo
Instituição Responsável: 
URSI Geraldo de Paula Souza
Parceiros: 
Supervisão de Saúde; Coordenadoria Regional de Saúde Oeste; UBSs Oeste; PAI; NASF; EMAD/NADI; HCFMUSP; SAS/CREAS/CRAS/NCI/CDI; Organizações sociais e comunitárias.
Coordenação da experiência: 
Érica Pereira Bueno - Assistente social; Márcia Maria Porto Rosseto Mazza - Coordenadora do serviço.
Telefone institucional: 
(11) 3061-7982
Email da coordenação: 
ursicsegps@gmail.com
Qual a esfera da experiência?: 
Grupo B - Municípios
O que motivou a realização dessa experiência?: 
A projeção do IBGE para o envelhecimento populacional para 2060, é de que teremos aproximadamente 58,2 milhões de pessoas idosas com mais de 65 anos, o equivalente a um quarto da população brasileira (25,5%), enquanto em 2018 essa proporção é de 9,2%, 19,2 milhões. Para cuidar da pessoa idosa, em conformidade com os princípios constitucionais que regem SUS, a rede de serviços de atenção à saúde do idoso vem se organizando de forma a possibilitar a atenção integral. Que se inicia pela organização do processo de trabalho na rede básica, que se soma às ações em outros níveis assistenciais, compondo o cuidado à saúde . Na busca da atenção integral, o usuário é o elemento estruturante do processo de produção da saúde. Suas necessidades e demandas é que devem orientar a oferta e a organização dos serviços, inclusive as tipologias dos mesmos. Nesta lógica de organização, a produção do cuidado é vista de forma sistêmica e integrada aos demais níveis assistenciais. E para compor a Linha de Cuidado da Pessoa Idosa, a URSI Geraldo de Paula Souza, é uma unidade de atenção ambulatorial secundária, que visa atender as pessoas idosas frágeis e dependentes, através de Equipe Gerontológica Interprofissional, utilizando-se de mecanismos de referência e contrarreferência, do apoio matricial e da educação permanente em saúde, buscando assegurar a integralidade do atendimento e superar a fragmentação das ações e a descontinuidade da atenção à saúde da pessoa idosa na sua área de abrangência, através do gerenciamento do cuidado em saúde das pessoas idosas usuárias do serviço compartilhado com a Atenção Básica, por meio de protocolos pactuados e com acesso regulado, integrando-se aos demais serviços oferecidos por outros setores e secretarias. Estatísticas sociais. IBGE (julho/2018) Secretaria da Saúde da cidade de São Paulo Coordenação de Atenção Básica. Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa. Documento Norteador da Unidade de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo, 2016
O que se esperava modificar ou realizar através da iniciativa?: 
É objetivo da Unidade de Referência à Saúde do Idoso ser um polo formador, de treinamento e matriciamento em saúde da pessoa idosa dos profissionais da Rede de Atenção; Integrar-se à Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa de sua área de abrangência, tanto para ser referência aos casos de média complexidade, quanto para efetivar a contrarreferência; Desenvolver ações de promoção e proteção da saúde para a população idosa em sua área de abrangência, em conjunto com a Atenção Básica; Constituir ponto de Teleconsultoria de especialistas e assistências e polo de Teleducação especializado nas questões gerontológicas/geriátricas, para oferecer Teleconsultoria síncrona e assíncrona, Telediagnóstico, Segunda Opinião Formativa, discussão de casos e Tele-Educação; Promover treinamento e capacitação em Geriatria e Gerontologia dos recursos humanos da Atenção Básica e dos demais pontos da Rede, para qualificar a atenção à saúde da população idosa em todos os pontos de atenção; Promover ações intersetoriais que garantam a atenção integral à pessoa idosa frágil.
Descreva as metas para o desenvolvimento da experiência (de 1 a 4, no maximo): 
Mapeamento da rede e fortalecimento dos serviços e profissionais da RASPI.
Matriciamento em Fóruns Técnicos de Atenção à Pessoa Idosa (Lapa, Pinheiros, Butantã), discussões dos casos complexos, articulação da rede, apontamento de dados e Política Pública, educação permanente, parcerias.
Matriciamento do Plano Terapêutico Singular da pessoa idosa, na perspectiva da integralidade do cuidado, e da sua manutenção no território, junto à família, comunidade, serviços.
Compartilhar com a rede o cuidado com a pessoa idosa matriciando atividades e casos complexos, estimulando a sociabilidade e integração do idoso frágil na comunidade, educação em saúde e vínculo com UBS de origem.
Qual o perfil dos idosos envolvidos nessa experiência?: 
Os casos são selecionados seja por complexidade, vulnerabilidade social, por acompanhamento conjunto dos serviços e necessidade de construção do PTS, e também são levados casos recém absorvidos pelas unidades seja por busca ativa ou AMPI-AB.
De que forma a experiência foi divulgada ao público?: 
Utilizamos os Fóruns de Saúde e Assistência social, como esteio do trabalho. Articulando a rede através dos Fóruns de Saúde Mental, Fórum de Reabilitação, Núcleo de Prevenção de Violência, e os Grandes Fóruns de Proteção à Pessoa Idosa.
Onde foi desenvolvida?: 
O matriciamento é desenvolvimento na área de abrangência da URSI Geraldo de Paula Souza, atualmente referência de trinta Unidades básicas de saúde. O matriciamento em Rede e Fórum Técnico é realizado nas divisões territoriais do município de São Paulo, nos bairros da Lapa, na Rede de Proteção aos Direitos da Pessoa Idosa da Lapa; em Pinheiros, no Fórum Técnico dos idosos e pacientes complexos de Pinheiros; e Butantã, Núcleo Regional da Rede de Proteção aos Direitos da Pessoa Idosa do Butantã.
Quantos idosos pretendiam alcançar com essa experiência?: 
300
Ao final, ou até o momento, quantos idosos participaram da experiência?: 
220
Descreva detalhadamente como eram as atividades realizadas: 
Os matriciamentos são agendados com antecedência e regularidade para que os serviços organizem-se para participação contínua e colaboração no processo educativo. Na reunião retomamos com devolutivas dos casos anteriores, resumidamente, para compreender se o caso foi bem sucedido, se devemos manter em acompanhamento na rede, se houve agravamento, ou outras circunstâncias. Apontamos então, os casos para discussão e articulação da RASPI. E mediante a reunião, debatemos um Plano Terapêutico Singular de um caso em comum da rede ou propomos a discussão de temas pertinentes à Gerontologia e Geriatria.
Descreva quais as dificuldades encontradas para realização das atividades.: 
Entendemos o Matriciamento como eixo essencial para fortalecimento da Linha de Cuidado da Pessoa Idosa, previsto no Documento norteador do serviço(2016). No entanto, constatamos a dificuldade em deslocar a equipe pelo extenso território para matriciar as unidades pois não temos carro e/ou verba disponível para transporte dos profissionais.
Quais foram os resultados observados depois da implementação?: 
Potencializamos o matriciamento como um espaço coletivo de educação, discussão, e formação, onde há troca de conhecimentos, na perspectiva da horizontalização dos saberes e cooperação do cuidado, com o objetivo de assegurar retaguarda especializada às equipes e profissionais. Observamos que ato de estar no território, discutindo com os profissionais que prestam os cuidados longitudinais nos possibilita por ora três importantes aspectos para discussão: a realidade social, pertencimento e vínculo. Seja no atendimento ou no matriciamento, o trabalho da equipe em matriciar a rede de atenção à pessoa idosa é validado e reconhecido. Nas expressões mais singelas dos pacientes ‘‘...vi a senhora no meu postinho...’’ ‘‘...pode ligar lá, pra encaminhar meu marido também...’’ ‘‘...quando vai lá de novo, o que faz lá?...’’. Até os casos mais complexos da rede ‘‘...precisamos discutir Diretivas de vida, não tem Cuidados Paliativos ...’’ Matriciar é construir, desconstruir e reconstruir é trabalhar com Saúde Pública, intersetorialidade, é olhar amplo e global para pessoa inteira por inteiro.
Descreva os resultados observados de acordo com as metas previstas: 
Observamos um conhecimento mais amplo do território, a partir da discussão intersetorial, e articulação efetiva com Organizações sociais, comunitárias e religiosas nos casos de risco e/ou vulnerabilidade social.
Os matriciamentos possuem datas estabelecidas e regulares, garantindo participação mensal dos profissionais. Os encontros possuem fluidez e resolutividade.
O Plano Terapêutico Singular é o exercício que devemos estar constantemente atentos para ampliar o cuidado, a integralidade, a sociabilidade.
Matriciamento dos casos complexos, e excepcionalmente visitas domiciliares compartilhadas, conforme PTS. Transitando entre a atenção secundária ofertada na URSI e o cuidado longitudinal, seja UBS, PAI, EMAD, ILPI, Residência terapêutica, etc.
Descreva em forma de indicadores quantitativos (números, proporções, taxas) os resultados alcançados pela experiência.: 
Após discussões dos casos, quando dentro dos critérios URSI, para rede de atenção é resolutivo encaminhar para unidade, garantindo assistência e cuidado da pessoa idosa, família, cuidador. Podemos considerar positivamente os encaminhamentos de casos da RASPI, através da vinculação com as Unidades básicas de saúde.
Existe equipe responsável pelo monitoramento/avaliação da experiência?: 
Sim
Com que frequência se reúne?: 
Mensalmente
Quais os pontos positivos da experiência?: 
A experiência do fortalecimento da rede através do matriciamento nos propiciou uma aproximação e vinculação ao território, estabelecendo ações intersetoriais efetivas para proteção e efetivação da Linha de Cuidado da Pessoa idosa no município de São Paulo, área de abrangência região Oeste.
2018
-
Sudeste
O Matriciamento da Rede de Atenção à Pessoa Idosa: Território e Cuidado integral

TÍTULO COMPLETO: O Matriciamento da Rede de Atenção à Pessoa Idosa: Território e Cuidado Integral.

INTRODUÇÃO

A projeção do IBGE para o envelhecimento populacional para 2060, é de que teremos aproximadamente 58,2 milhões de pessoas idosas com mais de 65 anos, o equivalente a um quarto da população brasileira (25,5%), enquanto em 2018 essa proporção é de 9,2%, 19,2 milhões. Para cuidar da pessoa idosa, em conformidade com os princípios constitucionais que regem SUS, a rede de serviços de atenção à saúde do idoso vem se organizando de forma a possibilitar a atenção integral. Que se inicia pela organização do processo de trabalho na rede básica, que se soma às ações em outros níveis assistenciais, compondo o cuidado à saúde. Na busca da atenção integral, o usuário é o elemento estruturante do processo de produção da saúde. Suas necessidades e demandas é que devem orientar a oferta e a organização dos serviços, inclusive as tipologias dos mesmos. Nesta lógica de organização, a produção do cuidado é vista de forma sistêmica e integrada aos demais níveis assistenciais. E para compor a Linha de Cuidado da Pessoa Idosa, a URSI Geraldo de Paula Souza, é uma unidade de atenção ambulatorial secundária, que visa atender as pessoas idosas frágeis e dependentes, através de Equipe Gerontológica Interprofissional, utilizando-se de mecanismos de referência e contrarreferência, do apoio matricial e da educação permanente em saúde, buscando assegurar a integralidade do atendimento e superar a fragmentação das ações e a descontinuidade da atenção à saúde da pessoa idosa na sua área de abrangência, através do gerenciamento do cuidado em saúde das pessoas idosas usuárias do serviço compartilhado com a Atenção Básica, por meio de protocolos pactuados e com acesso regulado, integrando-se aos demais serviços oferecidos por outros setores e secretarias. Estatísticas sociais. IBGE (julho/2018) Secretaria da Saúde da cidade de São Paulo Coordenação de Atenção Básica. Área Técnica de Saúde da Pessoa Idosa. Documento Norteador da Unidade de Referência à Saúde do Idoso do Município de São Paulo, 2016.

OBJETIVOS

  • É objetivo da Unidade de Referência à Saúde do Idoso ser um polo formador, de treinamento e matriciamento em saúde da pessoa idosa dos profissionais da Rede de Atenção;
  • Integrar-se à Rede de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa de sua área de abrangência, tanto para ser referência aos casos de média complexidade, quanto para efetivar a contrarreferência;
  • Desenvolver ações de promoção e proteção da saúde para a população idosa em sua área de abrangência, em conjunto com a Atenção Básica;
  • Constituir ponto de Teleconsultoria de especialistas e assistências e polo de Teleducação especializado nas questões gerontológicas/geriátricas, para oferecer Teleconsultoria síncrona e assíncrona, Telediagnóstico, Segunda Opinião Formativa, discussão de casos e Tele-Educação;
  • Promover treinamento e capacitação em Geriatria e Gerontologia dos recursos humanos da Atenção Básica e dos demais pontos da Rede, para qualificar a atenção à saúde da população idosa em todos os pontos de atenção;
  • Promover ações intersetoriais que garantam a atenção integral à pessoa idosa frágil.

METAS

  • Mapeamento da rede e fortalecimento dos serviços e profissionais da RASPI;
  • Matriciamento em Fóruns Técnicos de Atenção à Pessoa Idosa (Lapa, Pinheiros, Butantã), discussões dos casos complexos, articulação da rede, apontamento de dados e Política Pública, educação permanente, parcerias;
  • Matriciamento do Plano Terapêutico Singular da pessoa idosa, na perspectiva da integralidade do cuidado, e da sua manutenção no território, junto à família, comunidade, serviços;
  • Compartilhar com a rede o cuidado com a pessoa idosa matriciando atividades e casos complexos, estimulando a sociabilidade e integração do idoso frágil na comunidade, educação em saúde e vínculo com UBS de origem.

PÚBLICO-ALVO

Os casos são selecionados seja por complexidade, vulnerabilidade social, por acompanhamento conjunto dos serviços e necessidade de construção do PTS, e também são levados casos recém absorvidos pelas unidades seja por busca ativa ou AMPI-AB.

NÚMERO DE PARTICIPANTES

300

DIVULGAÇÃO

Utilizamos os Fóruns de Saúde e Assistência social, como esteio do trabalho. Articulando a rede através dos Fóruns de Saúde Mental, Fórum de Reabilitação, Núcleo de Prevenção de Violência, e os Grandes Fóruns de Proteção à Pessoa Idosa.

ATIVIDADES

Os matriciamentos são agendados com antecedência e regularidade para que os serviços organizem-se para participação contínua e colaboração no processo educativo. Na reunião retomamos com devolutivas dos casos anteriores, resumidamente, para compreender se o caso foi bem-sucedido, se devemos manter em acompanhamento na rede, se houve agravamento, ou outras circunstâncias. Apontamos então, os casos para discussão e articulação da RASPI. E mediante a reunião, debatemos um Plano Terapêutico Singular de um caso em comum da rede ou propomos a discussão de temas pertinentes à Gerontologia e Geriatria.

EQUIPE

Coordenadora da URSI

04 Assistentes Sociais

03 Enfermeiras

01 Psicóloga

01 Fonoaudióloga

01 Fisioterapeuta

01 Terapeuta Ocupacional

01 Educador Físico

02 Nutricionista

EQUIPAMENTOS E RECURSOS FINANCEIROS

  • Computadores;
  • Papel;
  • Material de escritório;
  • Impressora;
  • Telefones;
  • Veículos para transporte da equipe.

Recursos financeiros resultantes de convênio municipal.

RESULTADOS

Observamos um conhecimento mais amplo do território, a partir da discussão intersetorial, e articulação efetiva com Organizações sociais, comunitárias e religiosas nos casos de risco e/ou vulnerabilidade social. Os matriciamentos possuem datas estabelecidas e regulares, garantindo participação mensal dos profissionais. Os encontros possuem fluidez e resolutividade. O Plano Terapêutico Singular é o exercício que devemos estar constantemente atentos para ampliar o cuidado, a integralidade, a sociabilidade. Matriciamento dos casos complexos, e excepcionalmente visitas domiciliares compartilhadas, conforme PTS. Transitando entre a atenção secundária ofertada na URSI e o cuidado longitudinal, seja UBS, PAI, EMAD, ILPI, Residência terapêutica, etc.

           

Ficha técnica

Município:
São Paulo
Instituição Responsável:
URSI Geraldo de Paula Souza
Coordenação da experiência:
Érica Pereira Bueno - Assistente social; Márcia Maria Porto Rosseto Mazza - Coordenadora do serviço.
Email da coordenação:
ursicsegps@gmail.com
Telefone institucional:
(11) 3061-7982
Categoria da experiência:
Matriciamento das equipes da atenção básica sobre as especificidades de saúde da pessoa idosa, elaboração de Projeto Terapêutico Singular-PTS...)
Parceiros:
Supervisão de Saúde; Coordenadoria Regional de Saúde Oeste; UBSs Oeste; PAI; NASF; EMAD/NADI; HCFMUSP; SAS/CREAS/CRAS/NCI/CDI; Organizações sociais e comunitárias.

Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS
Telefone: (61) 3315-6226
idoso@saude.gov.br