Neste projeto, o Assistente Social é o responsável pela gestão de casos de pacientes portadores de doenças crônicas, na sua maior parte pessoas idosas. O trabalho do gestor denota a capacidade de garantir a eficiência e a qualidade dos serviços prestados na UBS, administrando e organizando necessidades do paciente nas referências, contra-referências e planejamento nos sistemas de cuidados. Durante o desenvolvimento deste trabalho constatou-se a eficiênci,a levando-se em consideração que muitos destes pacientes não tinham acesso aos serviços de saúde, devido a serem idosos e terem limitações para sua locomoção, e, em alguns casos serem acamados, assim como não aderiam aos tratamentos prescritos por não serem direcionados aos serviços de referência da atenção básica.

Observou-se, durante este período, a redução do número de internações hospitalares e atendimentos de urgência, pois através da implantação do plano de cuidado foi permitido acompanhar os usuários e encaminhá-los para os serviços de saúde, bem como para os recursos da comunidade. Este trabalho incorpora uma rede de suporte para planejar, monitorar e avaliar opções de cuidados e de coordenação da atenção à saúde, de acordo com as necessidades da pessoa. O maior objetivo é de propiciar uma atenção de qualidade, eficiente para aumentar a capacidade funcional e preservar a autonomia individual e familiar.