Ano: 
2018
Categoria: 
Organização da atenção à saúde da pessoa idosa na Rede de Atenção à Saúde (implementação de linha de cuidado, regulação, fluxos, etc.)
Região da Prática: 
Sul
Município: 
Canoas
Instituição Responsável: 
Secretaria da Saúde
Parceiros: 
Hospital HPSC e Hospital Nossa Senhora das Graças
Coordenação da experiência: 
Sirlei Rejane Fraga da Silveira
Telefone institucional: 
(51) 3425-7672
Email da coordenação: 
saudedoidoso.canoas@gmail.com
Qual a esfera da experiência?: 
Grupo B - Municípios
O que motivou a realização dessa experiência?: 
No intuito de ampliar o plano de cuidados ao idoso, proposto pelo Programa Canoas 60+: mais saúde na terceira idade, que consta no atendimento aos idosos nas unidades básicas de saúde e seguimento em centros especializados na área de geriatria, propomos a implantação do Canoas 60+: De Volta pra Casa. Este programa fará o seguimento do idoso egresso da internação hospitalar, garantindo a visita domiciliar da equipe de ESF pós alta hospitalar, conforme prioridade aprazada pela equipe da alta (prioridade alta, média ou baixa).
O que se esperava modificar ou realizar através da iniciativa?: 
- Redução da mortalidade em idosos egressos do hospital (por causas evitáveis); - Qualificar o atendimento ao idoso pós alta hospitalar; - Realizar o seguimento do paciente e o manejo do mesmo, evitando reinternações a curto e médio prazo; - Analisar o número de internações e altas hospitalares, bem como seus motivos e desfechos.
Descreva as metas para o desenvolvimento da experiência (de 1 a 4, no maximo): 
Serviço social dos hospitais identifica os idosos em alta e avalia a prioridade da visita domiciliar para cada alta;
Uma vez na semana (quartas feiras), o hospital envia uma lista /planilha para as unidades de saúde de referência dos idosos com alta e copia a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;
A unidade de saúde recebe o e-mail com a planilha e reenvia este email com a data aprazada para a visita domiciliar (VD) e relatório sobre a VD para a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;
Qual o perfil dos idosos envolvidos nessa experiência?: 
Todo idoso com alta de internação hospitalar
De que forma a experiência foi divulgada ao público?: 
Foi divulgada para os hospitais através de reuniões com as instituições envolvidas, que ocorrem a cada 2 meses, para alinharmos o processo
Onde foi desenvolvida?: 
A experiência contempla todos os idosos egressos de internações hospitalares nos hospitais HPS Canoas e Hospital Nossa Senhora das Graças, também em Canoas. A partir do mês de Outubro, irá se inserir no projeto o Hospital Universitário da ULBRA, também atuando no mesmo município.
Como os idosos foram selecionados para participar?: 
Idosos em alta de internação hospitalar
Quantos idosos pretendiam alcançar com essa experiência?: 
2000
Quantos idosos participaram da experiência, por ano de atividade?: 
A experiência iniciou há 2 meses e já atingimos 275 idosos, estimamos uma quantidade de 2000 idosos por ano
Ao final, ou até o momento, quantos idosos participaram da experiência?: 
275
Qual o principal motivo da saída dos idosos nas atividades da experência? Porque deixaram de participar?: 
Os idosos não deixam de participar da experiência, pois ao ter alta do hospital, a equipe de saúde da UBS de referência já é acionada e ele recebe a VD sem a solicitação da mesma. Os idosos tem ótima aceitação da proposta e sentem-se acolhidos e cuidados pelas equipes, nesse momento em que estão vulneráveis e fragilizados.
Descreva detalhadamente como eram as atividades realizadas: 
Estratégias: - Serviço social dos hospitais identifica os idosos em alta e avalia a prioridade da visita domiciliar para cada alta; - Uma vez na semana (quartas feiras), o hospital envia uma lista /planilha para as unidades de saúde de referência dos idosos com alta e copia a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso; - A unidade de saúde recebe o e-mail com a planilha e reenvia este email com a data aprazada para a visita domiciliar (VD) e relatório sobre a VD para a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso; - O modelo da planilha para preenchimento dos hospitais é fornecido pela Coordenação da Política de Atenção á Saúde do Idoso;
Descreva quais as dificuldades encontradas para realização das atividades.: 
A principal dificuldade é o retorno das equipes com as datas aprazadas das visitas domiciliares. Eles realizam a visita, fazem o relatório, mas, em alguns casos, não enviam para a coordenação da Política fazer o acompanhamento das altas.
Quais foram os resultados observados depois da implementação?: 
Pudemos observar melhora na qualidade de atendimento do idoso e redução das internações recorrentes; uma melhor organização / articulação da rede de assistência ao idoso (UBS, CRI, UPA e Hospitais) e uma comunicação eficiente entre todos os serviços envolvidos, permitindo o desenvolvimento do seguimento adequado na linha de cuidado à pessoa idosa.
Descreva os resultados observados de acordo com as metas previstas: 
Melhora na qualidade de atendimento do idoso e redução das internações recorrentes;
Organizar/articular a utilização da rede de assistência ao idoso (UBS, CRI, UPA e Hospitais);
Estabelecer uma comunicação eficiente entre todos os serviços envolvidos, permitindo o desenvolvimento do cuidado adequado na linha de cuidado à pessoa idosa.
Descreva em forma de indicadores quantitativos (números, proporções, taxas) os resultados alcançados pela experiência.: 
- 275 idosos beneficiados, até o momento (VD pós alta hospitalar)
Existe equipe responsável pelo monitoramento/avaliação da experiência?: 
Sim
Com que frequência se reúne?: 
2/2 meses
Quais os pontos positivos da experiência?: 
Integração dos diversos atores da linha de cuidado à pessoa idosa, proporcionando melhora na qualidade do atendimento/seguimento do idoso egresso da internação hospitalar.
Quais as limitações da experiência?: 
Despreparo das equipes no seguimento dos idosos em cuidados paliativos domiciliares.
2018
-
Sul
Canoas 60+: De Volta pra Casa

TÍTULO COMPLETO: Canoas 60+: De Volta pra Casa

INTRODUÇÃO

No intuito de ampliar o plano de cuidados ao idoso, proposto pelo Programa Canoas 60+: mais saúde na terceira idade, que consta no atendimento aos idosos nas unidades básicas de saúde e seguimento em centros especializados na área de geriatria, propomos a implantação do Canoas 60+: De Volta pra Casa. Este programa fará o seguimento do idoso egresso da internação hospitalar, garantindo a visita domiciliar da equipe de ESF pós alta hospitalar, conforme prioridade aprazada pela equipe da alta (prioridade alta, média ou baixa).

OBJETIVOS

- Redução da mortalidade em idosos egressos do hospital (por causas evitáveis);

- Qualificar o atendimento ao idoso pós alta hospitalar;

- Realizar o seguimento do paciente e o manejo do mesmo, evitando reinternações a curto e médio prazo;

- Analisar o número de internações e altas hospitalares, bem como seus motivos e desfechos.

METAS

  • Serviço social dos hospitais identifica os idosos em alta e avalia a prioridade da visita domiciliar para cada alta;
  • Uma vez na semana (quartas feiras), o hospital envia uma lista /planilha para as unidades de saúde de referência dos idosos com alta e copia a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;
  • A unidade de saúde recebe o e-mail com a planilha e reenvia este email com a data aprazada para a visita domiciliar (VD) e relatório sobre a VD  para a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;

PÚBLICO-ALVO

Todo idoso com alta de internação hospitalar.

NÚMERO DE PARTICIPANTES

275

DIVULGAÇÃO

Foi divulgada para os hospitais através de reuniões com as instituições envolvidas, que ocorrem a cada 2 meses, para alinharmos o processo.

ATIVIDADES

Estratégias:

- Serviço social dos hospitais identifica os idosos em alta e avalia a prioridade da visita domiciliar para cada alta;

- Uma vez na semana (quartas feiras), o hospital envia uma lista /planilha para as unidades de saúde de referência dos idosos com alta e copia a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;

- A unidade de saúde recebe o e-mail com a planilha e reenvia este email com a data aprazada para a visita domiciliar (VD) e relatório sobre a VD  para a Coordenação da Política de Atenção à Saúde do Idoso;

- O modelo da planilha para preenchimento dos hospitais é fornecido pela Coordenação da Política de Atenção á Saúde do Idoso.

EQUIPE

As pessoas envolvidas são:

- 2 assistentes sociais dos hospitais;

- 2 coordenadoras da política de atenção à saúde do idoso;

- 300 agentes comunitários das equipes de ESF;

- 70 médicos das ESF;

- 70 enfermeiros das ESF.

EQUIPAMENTOS E RECURSOS FINANCEIROS

Não há equipamentos especiais para a realização do projeto, já que consiste na priorização do acompanhamento domiciliar que já acontece nas unidades domiciliares.

RESULTADOS

Pudemos observar melhora na qualidade de atendimento do idoso e redução das internações recorrentes; uma melhor organização / articulação da rede de assistência ao idoso (UBS, CRI, UPA e Hospitais) e uma  comunicação eficiente entre todos os serviços envolvidos, permitindo o desenvolvimento do seguimento  adequado na linha de cuidado à pessoa idosa.

Ficha técnica

Município:
Canoas
Instituição Responsável:
Secretaria da Saúde
Coordenação da experiência:
Sirlei Rejane Fraga da Silveira
Email da coordenação:
saudedoidoso.canoas@gmail.com
Telefone institucional:
(51) 3425-7672
Categoria da experiência:
Organização da atenção à saúde da pessoa idosa na Rede de Atenção à Saúde (implementação de linha de cuidado, regulação, fluxos, etc.)
Parceiros:
Hospital HPSC e Hospital Nossa Senhora das Graças

Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS
Telefone: (61) 3315-6226
idoso@saude.gov.br