Ano:
2019
Categoria:
Matriciamento das equipes da atenção básica sobre as especificidades de saúde da pessoa idosa, elaboração de Projeto Terapêutico Singular-PTS...)
Região da Prática:
Sudeste
Município:
Rio de Janeiro
Instituição Responsável:
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Parceiros:
Coordenação Área Programática 2.2, NASF
Coordenação da experiência:
Luciana Branco da Motta
Telefone institucional:
(21) 2334-0168
Email da coordenação:
lumotta@uerj.br
Qual a esfera da experiência?:
Grupo B - Municípios
O que motivou a realização dessa experiência?:
O envelhecimento populacional no Brasil é fato notório. Esta transição demográfica implica numa transição epidemiológica onde as condições crônicas, degenerativas ganham impacto frente às doenças transmissíveis, demandando mudança de paradigma: aos conhecimentos oriundos da biomedicina, agregam-se aqueles da promoção de saúde, prevenção de doenças, da reabilitação, do cuidado centrado na pessoa, do planejamento e execução de ações de saúde prioritárias para a população (Newell et al 2004).
Pesquisando percepções de médicos na Atenção Primária a Saúde (APS), Adams e cols (2002) identificaram diversas dificuldades práticas, classificando-as em 3 eixos: a) as decorrentes da complexidade clínica e da vulnerabilidade física dos idosos aos eventos adversos; b) os desafios pessoais e interpessoais da relação (barreiras de comunicação, questões éticas, falta de tempo); c) os problemas administrativos como a precariedade do sistema de saúde e de seguridade social, o tempo necessário ao atendimento, e recursos comunitários e treinamento dos profissionais insuficientes. Estes resultados reiteram as múltiplas dimensões envolvidas na atenção ao idoso e indicam competências centrais para os profissionais de saúde, em especial o médico.
A educação continuada e permanente dos profissionais que já atuam, principalmente na Atenção Primária à Saúde, precisa ser garantida, assim como o matriciamento das equipes e suporte por equipes especializadas para os idosos com alta dependência e em cuidados paliativos que ficam sob seus cuidados. Estas ações de facilitador são descritas nas EPAs para a formação do especialista em Geriatria (Leipzig, 2014) e contribuem para o cuidado ao idoso na comunidade como proposto na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (2006).
O que se esperava modificar ou realizar através da iniciativa?:
_ mapear idosos em situação de vulnerabilidade e fragilidade
- identificar as demandas destes idosos e suas famílias
- facilitar o trabalho de integração das equipes da ESF com a unidade especializada
- Envolver os residentes de geriatria neste processo desenvolvendo as competências para articular o cuidado com a rede, identificar a rede disponível na construção de um plano terapêutico
- capacitar os médicos e residentes da ESF no cuidado de idosos com casos complexos, na avaliação geriátrica multidimensional, seus instrumentos e interpretação buscando um plano terapêutico singular a partir das demandas identificadas
- criar indicadores de vulnerabilidade e fragilidade que possam ser utilizados na avaliação dos territórios e no monitoramento do trabalho da APS
- organizar junto às equipes o processo de atenção domiciliar de acordo com as demandas identificadas a fim de garantir a atenção longitudinal
- identificar pacientes que se beneficiariam de um trabalho de cogestão do cuidado
Qual o perfil dos idosos envolvidos nessa experiência?:
Todos os idosos cadastrados na CFRT com especial atenção aos restritos ao domicílio ou em situação de risco identificada pelo questionário PRISMA 7.
De que forma a experiência foi divulgada ao público?:
Foi apresentada em reuniões da SMSDC, e em congresso da área de educação
Onde foi desenvolvida?:
Esta é uma experiência piloto desenvolvida pelo programa de residência médica em geriatria (PRMG) e multiprofissional em saúde do idoso da UERJ (PRMPSI) e a coordenação da área programática 2.2 da SMSDC do RJ. Ela se inicia na unidade da Clinica da Família Recanto do Trovador que corresponde a uma unidade com 3 equipes existente na área de abrangência da unidade especializada.
Como os idosos foram selecionados para participar?:
todos os cadastrados na unidade poderiam ser avaliados
Quantos idosos pretendiam alcançar com essa experiência?:
1499
Quantos idosos participaram da experiência, por ano de atividade?:
Em 2016 iniciamos a identificação de risco com o Prisma 7 através dos agentes comunitários de saúde. Foram avaliados 443 idosos nas 4 equipes da unidade. Destes 158 foram avaliados pela equipe de geriatria, sendo alguns mais de uma vez. Foram identificados 106 idosos restritos ao domicílio.
Em 2017 foram avaliados 38, em 2018 foram 94, em 2019 avaliamos 26 entre consultas na unidade e atendimentos domiciliares.
Ao final, ou até o momento, quantos idosos participaram da experiência?:
443
Qual o principal motivo da saída dos idosos nas atividades da experência? Porque deixaram de participar?:
Não aderência ao programa de atenção proposto.
Descreva detalhadamente como eram as atividades realizadas:
Os ACS aplicam o questionário PRISMA 7 nos idosos cadastrados, identificando em sua área os idosos restritos ao domicílio. Na reunião de equipe são apontados os que têm Prisma maior ou igual a 4 e os restritos ao domicílio para agendamento de consulta na unidade ou atendimento domiciliar. A equipe especializada faz um relatório com o plano terapêutico que é discutido com a equipe. Alguns idosos são encaminhados para acompanhamento conjunto no serviço de geriatria da UERJ.
Descreva quais as dificuldades encontradas para realização das atividades.:
A sobrecarga de trabalho das equipes dificulta o processo de trabalho. Os indicadores utilizados para avaliação da ESF não compreendem a atenção ao idoso de forma mais ampla. Não temos indicadores para vulnerabilidade ou risco na comunidade. O frágil conhecimento sobre as questões relacionadas ao envelhecimento também são dificultadores do entendimento da relevância desta atenção.
Quais foram os resultados observados depois da implementação?:
Identificada as demandas para construção de uma proposta em conjunto com as equipes: processo de identificação dos idosos em risco não é clara para as equipes, frequência das visitas dos profissionais não segue planejamento terapêutico a partir de demandas e necessidades, resolutividade fica comprometida pela falta de seguimento longitudinal dos casos, os riscos sociais são muito significativos e demandam uma abordagem específica.
Descreva em forma de indicadores quantitativos (números, proporções, taxas) os resultados alcançados pela experiência.:
Realizado o reconhecimento dos idosos no território (identificados 1499 idosos cadastrados na unidade), identificação de risco fragilidade (aplicados 433 questionários, sendo identificado risco em 95, 106 idosos são restritos ao seu domicílio). Foram realizadas 92 consultas conjuntas ou visitas em 79 idosos.
Existe equipe responsável pelo monitoramento/avaliação da experiência?:
Sim
Com que frequência se reúne?:
anual
Quais os pontos positivos da experiência?:
Realizado o reconhecimento dos idosos no território (identificados 1493 idosos cadastrados na unidade), identificação de risco fragilidade (aplicados 433 questionários, sendo identificado risco em 95, 100 idosos são restritos ao seu domicílio). Foram realizadas 92 consultas conjuntas ou visitas em 79 idosos. Discutidos os casos e feito acompanhamento.
Participamos da campanha de vacinação identificando idosos em situação de risco.
Participamos de Roda de Conversa sobre violência com os ACS.
Quais as limitações da experiência?:
A rede de atenção ao idoso é muito frágil e não contempla as demandas identificadas.
2019
-
Sudeste
Matriciamento em Saúde da Pessoa Idosa como estratégia de educação permanente das equipes e capacitação de residentes de programa de geriatria e multiprofissional em saúde do idoso: integrando o especialista na rede
Introdução
O envelhecimento populacional no Brasil é fato notório. Esta transição demográfica implica numa transição epidemiológica onde as condições crônicas, degenerativas ganham impacto frente às doenças transmissíveis, demandando mudança de paradigma: aos conhecimentos oriundos da biomedicina, agregam-se aqueles da promoção de saúde, prevenção de doenças, da reabilitação, do cuidado centrado na pessoa, do planejamento e execução de ações de saúde prioritárias para a população (Newell et al 2004).
Pesquisando percepções de médicos na Atenção Primária a Saúde (APS), Adams e cols (2002) identificaram diversas dificuldades práticas, classificando-as em 3 eixos: a) as decorrentes da complexidade clínica e da vulnerabilidade física dos idosos aos eventos adversos; b) os desafios pessoais e interpessoais da relação (barreiras de comunicação, questões éticas, falta de tempo); c) os problemas administrativos como a precariedade do sistema de saúde e de seguridade social, o tempo necessário ao atendimento, e recursos comunitários e treinamento dos profissionais insuficientes. Estes resultados reiteram as múltiplas dimensões envolvidas na atenção ao idoso e indicam competências centrais para os profissionais de saúde, em especial o médico.
A educação continuada e permanente dos profissionais que já atuam, principalmente na Atenção Primária à Saúde, precisa ser garantida, assim como o matriciamento das equipes e suporte por equipes especializadas para os idosos com alta dependência e em cuidados paliativos que ficam sob seus cuidados. Estas ações de facilitador são descritas nas EPAs para a formação do especialista em Geriatria (Leipzig, 2014) e contribuem para o cuidado ao idoso na comunidade como proposto na Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (2006).
Objetivos
_ mapear idosos em situação de vulnerabilidade e fragilidade
- identificar as demandas destes idosos e suas famílias
- facilitar o trabalho de integração das equipes da ESF com a unidade especializada
- Envolver os residentes de geriatria neste processo desenvolvendo as competências para articular o cuidado com a rede, identificar a rede disponível na construção de um plano terapêutico
- capacitar os médicos e residentes da ESF no cuidado de idosos com casos complexos, na avaliação geriátrica multidimensional, seus instrumentos e interpretação buscando um plano terapêutico singular a partir das demandas identificadas
- criar indicadores de vulnerabilidade e fragilidade que possam ser utilizados na avaliação dos territórios e no monitoramento do trabalho da APS
- organizar junto às equipes o processo de atenção domiciliar de acordo com as demandas identificadas a fim de garantir a atenção longitudinal
- identificar pacientes que se beneficiariam de um trabalho de cogestão do cuidado
Público alvo
Todos os idosos cadastrados na CFRT com especial atenção aos restritos ao domicílio ou em situação de risco identificada pelo questionário PRISMA 7.
Divulgação
Foi apresentada em reuniões da SMSDC, e em congresso da área de educação
Número de participantes
443
Atividades
Os ACS aplicam o questionário PRISMA 7 nos idosos cadastrados, identificando em sua área os idosos restritos ao domicílio. Na reunião de equipe são apontados os que têm Prisma maior ou igual a 4 e os restritos ao domicílio para agendamento de consulta na unidade ou atendimento domiciliar. A equipe especializada faz um relatório com o plano terapêutico que é discutido com a equipe. Alguns idosos são encaminhados para acompanhamento conjunto no serviço de geriatria da UERJ.
Resultados
Identificada as demandas para construção de uma proposta em conjunto com as equipes: processo de identificação dos idosos em risco não é clara para as equipes, frequência das visitas dos profissionais não segue planejamento terapêutico a partir de demandas e necessidades, resolutividade fica comprometida pela falta de seguimento longitudinal dos casos, os riscos sociais são muito significativos e demandam uma abordagem específica.
Ficha técnica
Município:
Rio de Janeiro
Instituição Responsável:
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Coordenação da experiência:
Luciana Branco da Motta
Email da coordenação:
lumotta@uerj.br
Telefone institucional:
(21) 2334-0168
Esfera da experiência:
Grupo B - Municípios
Categoria da experiência:
Matriciamento das equipes da atenção básica sobre as especificidades de saúde da pessoa idosa, elaboração de Projeto Terapêutico Singular-PTS...)
Parceiros:
Coordenação Área Programática 2.2, NASF
Fotos:
