Ano:
2019
Categoria:
Organização da atenção à saúde da pessoa idosa na Rede de Atenção à Saúde (implementação de linha de cuidado, regulação, fluxos, etc.)
Região da Prática:
Sudeste
Município:
São Paulo
Instituição Responsável:
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo (HU-USP).
Coordenação da experiência:
Rosé Colom Toldrá
Telefone institucional:
(11) 3091-9302
Email da coordenação:
rosetoldra@usp.br
Qual a esfera da experiência?:
Grupo B - Municípios
O que motivou a realização dessa experiência?:
Idealmente, no processo de alta hospitalar, todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente devem ser responsáveis por preparar o paciente e seus familiares para uma atenção continuada, além de envolvê-los ativamente nas decisões e ações relacionadas ao cuidado transicional (COLEMAN & BOULT, 2003). Entretanto, o que se observa é que, mesmo com a crescente atuação multi e interprofissional nos hospitais, o processo de alta de pacientes internados ainda é médico centrado, fragmentado e hierarquizado, o que, muitas vezes, distancia o indivíduo de realizar um segmento pós alta que contemple demandas integrais, não apenas abrangendo sua condição clínica inicial, mas também as consequências acarretadas por ela.
Essa fragmentação do processo de trabalho, com precária interação nas equipes, acaba ocasionando uma diminuição do compromisso da co-responsabilização na produção de saúde e desrespeito aos direitos dos usurários: a saúde como um direito de todos. Daí a necessidade da utilização da informação, comunicação e educação para a construção da autonomia do sujeito, do estímulo a transdisciplinaridade e dos processos comprometidos com a produção de saúde (BRASIL, 2004).
Compreende-se então a importância das Redes de Atenção à Saúde (RAS), que são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que buscam garantir a integralidade do cuidado, buscando a formação de relações horizontais entre os pontos de atenção; a centralidade nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; o cuidado multiprofissional e o compartilhamento de objetivos e o compromisso com resultados sanitários e econômicos (MENDES, 2011).
Em especial na população idosa, pela complexidade e singularidade do processo de envelhecimento, espera-se que os profissionais desenvolvam um olhar integral e multidimensional para as demandas desta população no Sistema Único de Saúde (SUS). A integralidade do cuidado e das ações setoriais e intersetoriais é uma das principais diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa – PNASPI (BRASIL, 2006), que visa a ampliação do acesso qualificado e a organização da atenção (coordenada pela Atenção Primária) voltada para usuários com 60 anos ou mais.
Tal política tem por finalidade trazer medidas coletivas e individuais para promover maior independência e autonomia a população idosa, a partir de uma abordagem global, interdisciplinar e multidimensional e adaptável às necessidades dessa população (BRASIL, 2006). O cuidado intersetorial potencializa trabalho em rede e e evita a duplicidade de ações.
O que se esperava modificar ou realizar através da iniciativa?:
Auxiliar pacientes previamente internados na clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo a serem inseridos nas Redes de Atenção à Saúde, de modo que receba atendimento de reabilitação em todas as áreas profissionais para as quais possua demanda, entre elas: fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Além disso, é papel do Programa, através do acompanhamento telefônico pós-alta, a identificação de demandas das áreas profissionais já citadas e realizar orientações breves que contribuam para o esclarecimento de questões relacionadas à saúde do indivíduo.
Qual o perfil dos idosos envolvidos nessa experiência?:
destinado a todos os usuários que ficaram internados na enfermaria de clínica médica do HU-USP e tiveram alta hospitalar com demandas para reabilitação.
De que forma a experiência foi divulgada ao público?:
A divulgação da experiência é feita através da realização de trabalhos científicos e apresentação em congressos e eventos.
Onde foi desenvolvida?:
O Grupo é desenvolvido em um Hospital Universitário (HU-USP) com intuito de facilitar a longitudinalidade do cuidado e, por vezes, a inserção de usuários egressos de internação hospitalar da clínica médica na Rede de Atenção à Saúde. O programa contempla todos os usuários residentes no município de São Paulo.
Quantos idosos pretendiam alcançar com essa experiência?:
1000
Quantos idosos participaram da experiência, por ano de atividade?:
2013: 30 idosos – 55 usuários
2014: 39 idosos - 52 usuários
2015: 46 idosos - 74 usuários
2016: 49 idosos - 80 usuários
2017: 55 idosos – 80 usuários
2018: 69 idosos - 102 usuários
2019: 27 idosos – 42 usuários
Ao final, ou até o momento, quantos idosos participaram da experiência?:
315
Qual o principal motivo da saída dos idosos nas atividades da experência? Porque deixaram de participar?:
Os pacientes recebem alta do programa quando confirmado e registrado, a partir de contato telefônico, que o paciente está em tratamento em todas as áreas para as quais possui demanda, quando o usuário refere não necessitar mais do acompanhamento, em casos de reinternação hospitalar (nesses casos, após a alta hospitalar o acompanhamento será retomado do início), óbito e decorridos 1 ano de acompanhamento no programa.
Descreva detalhadamente como eram as atividades realizadas:
O Grupo acontece todas as quartas-feiras das 13h às 19h e é conduzido por residentes de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. O usuário, após receber alta hospitalar, é contatado por meio de ligações telefônicas (15 dias, 45 dias, 6 meses e 1 ano após a alta), nas quais é esclarecido quanto às suas dúvidas e recebe informações que o auxilia na inserção e/ou continuidade do cuidado na rede de assistência à saúde, dentro ou fora do contexto hospitalar. É realizada ainda articulação com diferentes serviços de saúde e de assistência social, via ligação telefônica, de modo a discutir casos, tendo em vista as diferentes demandas do sujeito, sejam estas biológicas, psíquicas e sociais.
O objetivo central do programa é identificar, durante a ligação telefônica, se o usuário possui demanda para as áreas profissionais, entre fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Para isso,
São realizadas ações de educação em saúde nas quais os usuários são orientados sobre os seus direitos, o funcionamento do SUS e os serviços de saúde disponíveis, de modo a proporcionar o empoderamento e protagonismo dos mesmos. São realizadas atividades de articulação com diversos programas e serviços de Saúde e Assistência Social, segundo a necessidade do sujeito, dentre eles, Unidades Básicas de Saúde (UBS), EMAD (Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar), AME (Ambulatório Médico de Especialidades), Instituto Emilio Ribas, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Programa Acompanhante do Idoso (PAI), entre outros.
Os dados dos pacientes que receberam alta da clínica médica na semana anterior a cada encontro do GAAMA são coletados no servidor do HU e adicionados à uma planilha online, assim como em um formulário físico. Dentre os dados estão: nome completo, CID da internação, data de início e término do período hospitalar, data de nascimento, sexo, idade, telefones para contato e a unidade básica de referência é pesquisada no site “busca saúde”.
Descreva quais as dificuldades encontradas para realização das atividades.:
Um dos principais problemas enfrentados pelo GAAMA é o desconhecimento do programa por toda a equipe que compõem a Enfermaria de Clínica Médica do HU-USP. Como o programa é desenvolvido apenas pelos residentes de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, no momento de inserção dos pacientes, apenas os pacientes atendidos por esses profissionais que acabam sendo inseridos, fazendo com que alguns pacientes com demandas para tais áreas profissionais não recebam o acompanhamento telefônico prestado.
Outro problema enfrentado é a rotatividade dos profissionais que compõem a equipe, que ocorre a cada 6 meses. Observa-se que algumas equipes tornam-se mais engajadas com o Programa e com o objetivo proposto.
Por fim, destacamos aqui o problema do preenchimento dos formulários. Os formulários utilizados para o registro das informações obtidas pelos pacientes/familiares nas ligações são todos preenchidos “a mão”, e as vezes observa-se certa dificuldade na leitura do texto no momento da próxima ligação.
Quais foram os resultados observados depois da implementação?:
De forma qualitativa e autorrelatada e a partir de trabalhos desenvolvidos pelos participantes do grupo no decorrer da residência, o programa tem se mostrado eficaz para a inserção e longitudinalidade do cuidado dos usuários nas redes de atenção à saúde a partir de orientações e ações articuladas e intersetoriais. Além de proporcionar a longitudinalidade do cuidado, o Grupo contribui ainda para a organização e fortalecimento do SUS, uma vez que promove a contrarreferência para a Atenção Primária.
No que diz respeito aos resultados qualitativos, ao final do formulário de acompanhamento existe a seguinte questão “O Sr (a) acha que o GAAMA o ajudou a conseguir o atendimento de reabilitação? Como? Ficou satisfeito com as orientações passadas?”, que em geral expressa de forma positiva a participação do GAAMA, o cuidado prestado e o auxílio para inserção do indivíduo na rede. Em relação a experiência pessoal da equipe, o GAAMA é visto como uma prática exitosa, que nos permite aprender e ampliar nosso olhar em relação ao cuidado integral a partir do hospital.
O GAAMA tem avaliação de sua efetividade pela resposta das pessoas acompanhadas no processo de alta, que podem decidir pela continuidade do acompanhamento deste programa ou não. Este aspecto favorece o processo de cogestão do cuidado com o usuário e o exercício da autonomia enquanto fundamento do sistema de saúde brasileiro. Esta característica, além de convergir para uma condução compartilhada do cuidado integral e longitudinal, favorece a tomada de decisão da equipe de trabalho, que pode replicar condutas com desfechos exitosos e evitar repetir aquelas que tiveram implicações negativas na resolução das demandas e necessidades do usuário e do próprio programa. Desse modo, a dinâmica da avaliação e monitoramento se processa continuamente. Todos os casos acompanhados são discutidos antes dos contatos telefônicos e depois entre os agentes interprofissionais. Além destes, há uma preceptora presente para apoiar na gestão do cuidado e articulação com a rede de saúde e há tutores responsáveis pela supervisão semanal dos residentes, conforme suas áreas profissionais. Essas discussões são indispensáveis pois há casos com demandas complexas que necessitam de um manejo articulado com o Sistema Único de Assistência Social- SUAS, não respondidos somente no âmbito do SUS, que são analisados e de modo a oportunizar o acesso aos diferentes dispositivos existentes na rede. Ademais, o GAAMA possui um banco de dados no programa Excel, que possui informações referentes aos dados sociodemográficos e o período de permanência no programa dos usuários, além das ações e condutas registradas em prontuário.Dessa maneira, o programa aparesenta-se como uma ferramenta potente no contexto hospitalar e de fácil aplicação em outros serviços.
Descreva em forma de indicadores quantitativos (números, proporções, taxas) os resultados alcançados pela experiência.:
Até o momento, 315 idosos já foram beneficiados desde a criação do programa em 2013
Existe equipe responsável pelo monitoramento/avaliação da experiência?:
Sim
Com que frequência se reúne?:
1 vez por semana
Quais os pontos positivos da experiência?:
O GAAMA tem promovido a integralidade do cuidado e das intervenções na medida em que se considera os aspectos biopsicossociais do sujeito e não apenas as demandas de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia ocupacional, a partir das ligações e das queixas e demandas trazidas pelos usuários e familiares.
2019
-
Sudeste
Grupo de Apoio à Alta Multi-Assistencial (GAAMA)
Introdução
Idealmente, no processo de alta hospitalar, todos os profissionais de saúde envolvidos no cuidado ao paciente devem ser responsáveis por preparar o paciente e seus familiares para uma atenção continuada, além de envolvê-los ativamente nas decisões e ações relacionadas ao cuidado transicional (COLEMAN & BOULT, 2003). Entretanto, o que se observa é que, mesmo com a crescente atuação multi e interprofissional nos hospitais, o processo de alta de pacientes internados ainda é médico centrado, fragmentado e hierarquizado, o que, muitas vezes, distancia o indivíduo de realizar um segmento pós alta que contemple demandas integrais, não apenas abrangendo sua condição clínica inicial, mas também as consequências acarretadas por ela.
Essa fragmentação do processo de trabalho, com precária interação nas equipes, acaba ocasionando uma diminuição do compromisso da co-responsabilização na produção de saúde e desrespeito aos direitos dos usurários: a saúde como um direito de todos. Daí a necessidade da utilização da informação, comunicação e educação para a construção da autonomia do sujeito, do estímulo a transdisciplinaridade e dos processos comprometidos com a produção de saúde (BRASIL, 2004).
Compreende-se então a importância das Redes de Atenção à Saúde (RAS), que são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que buscam garantir a integralidade do cuidado, buscando a formação de relações horizontais entre os pontos de atenção; a centralidade nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; o cuidado multiprofissional e o compartilhamento de objetivos e o compromisso com resultados sanitários e econômicos (MENDES, 2011).
Em especial na população idosa, pela complexidade e singularidade do processo de envelhecimento, espera-se que os profissionais desenvolvam um olhar integral e multidimensional para as demandas desta população no Sistema Único de Saúde (SUS). A integralidade do cuidado e das ações setoriais e intersetoriais é uma das principais diretrizes da Política Nacional de Atenção à Saúde da Pessoa Idosa – PNASPI (BRASIL, 2006), que visa a ampliação do acesso qualificado e a organização da atenção (coordenada pela Atenção Primária) voltada para usuários com 60 anos ou mais.
Tal política tem por finalidade trazer medidas coletivas e individuais para promover maior independência e autonomia a população idosa, a partir de uma abordagem global, interdisciplinar e multidimensional e adaptável às necessidades dessa população (BRASIL, 2006). O cuidado intersetorial potencializa trabalho em rede e e evita a duplicidade de ações.
Objetivos
Auxiliar pacientes previamente internados na clínica médica do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo a serem inseridos nas Redes de Atenção à Saúde, de modo que receba atendimento de reabilitação em todas as áreas profissionais para as quais possua demanda, entre elas: fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Além disso, é papel do Programa, através do acompanhamento telefônico pós-alta, a identificação de demandas das áreas profissionais já citadas e realizar orientações breves que contribuam para o esclarecimento de questões relacionadas à saúde do indivíduo.
Público alvo
destinado a todos os usuários que ficaram internados na enfermaria de clínica médica do HU-USP e tiveram alta hospitalar com demandas para reabilitação.
Divulgação
A divulgação da experiência é feita através da realização de trabalhos científicos e apresentação em congressos e eventos.
Número de participantes
315
Atividades
O Grupo acontece todas as quartas-feiras das 13h às 19h e é conduzido por residentes de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional. O usuário, após receber alta hospitalar, é contatado por meio de ligações telefônicas (15 dias, 45 dias, 6 meses e 1 ano após a alta), nas quais é esclarecido quanto às suas dúvidas e recebe informações que o auxilia na inserção e/ou continuidade do cuidado na rede de assistência à saúde, dentro ou fora do contexto hospitalar. É realizada ainda articulação com diferentes serviços de saúde e de assistência social, via ligação telefônica, de modo a discutir casos, tendo em vista as diferentes demandas do sujeito, sejam estas biológicas, psíquicas e sociais.
O objetivo central do programa é identificar, durante a ligação telefônica, se o usuário possui demanda para as áreas profissionais, entre fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Para isso,
São realizadas ações de educação em saúde nas quais os usuários são orientados sobre os seus direitos, o funcionamento do SUS e os serviços de saúde disponíveis, de modo a proporcionar o empoderamento e protagonismo dos mesmos. São realizadas atividades de articulação com diversos programas e serviços de Saúde e Assistência Social, segundo a necessidade do sujeito, dentre eles, Unidades Básicas de Saúde (UBS), EMAD (Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar), AME (Ambulatório Médico de Especialidades), Instituto Emilio Ribas, Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP), Programa Acompanhante do Idoso (PAI), entre outros.
Os dados dos pacientes que receberam alta da clínica médica na semana anterior a cada encontro do GAAMA são coletados no servidor do HU e adicionados à uma planilha online, assim como em um formulário físico. Dentre os dados estão: nome completo, CID da internação, data de início e término do período hospitalar, data de nascimento, sexo, idade, telefones para contato e a unidade básica de referência é pesquisada no site “busca saúde”.
Resultados
De forma qualitativa e autorrelatada e a partir de trabalhos desenvolvidos pelos participantes do grupo no decorrer da residência, o programa tem se mostrado eficaz para a inserção e longitudinalidade do cuidado dos usuários nas redes de atenção à saúde a partir de orientações e ações articuladas e intersetoriais. Além de proporcionar a longitudinalidade do cuidado, o Grupo contribui ainda para a organização e fortalecimento do SUS, uma vez que promove a contrarreferência para a Atenção Primária.
No que diz respeito aos resultados qualitativos, ao final do formulário de acompanhamento existe a seguinte questão “O Sr (a) acha que o GAAMA o ajudou a conseguir o atendimento de reabilitação? Como? Ficou satisfeito com as orientações passadas?”, que em geral expressa de forma positiva a participação do GAAMA, o cuidado prestado e o auxílio para inserção do indivíduo na rede. Em relação a experiência pessoal da equipe, o GAAMA é visto como uma prática exitosa, que nos permite aprender e ampliar nosso olhar em relação ao cuidado integral a partir do hospital.
O GAAMA tem avaliação de sua efetividade pela resposta das pessoas acompanhadas no processo de alta, que podem decidir pela continuidade do acompanhamento deste programa ou não. Este aspecto favorece o processo de cogestão do cuidado com o usuário e o exercício da autonomia enquanto fundamento do sistema de saúde brasileiro. Esta característica, além de convergir para uma condução compartilhada do cuidado integral e longitudinal, favorece a tomada de decisão da equipe de trabalho, que pode replicar condutas com desfechos exitosos e evitar repetir aquelas que tiveram implicações negativas na resolução das demandas e necessidades do usuário e do próprio programa. Desse modo, a dinâmica da avaliação e monitoramento se processa continuamente. Todos os casos acompanhados são discutidos antes dos contatos telefônicos e depois entre os agentes interprofissionais. Além destes, há uma preceptora presente para apoiar na gestão do cuidado e articulação com a rede de saúde e há tutores responsáveis pela supervisão semanal dos residentes, conforme suas áreas profissionais. Essas discussões são indispensáveis pois há casos com demandas complexas que necessitam de um manejo articulado com o Sistema Único de Assistência Social- SUAS, não respondidos somente no âmbito do SUS, que são analisados e de modo a oportunizar o acesso aos diferentes dispositivos existentes na rede. Ademais, o GAAMA possui um banco de dados no programa Excel, que possui informações referentes aos dados sociodemográficos e o período de permanência no programa dos usuários, além das ações e condutas registradas em prontuário.Dessa maneira, o programa aparesenta-se como uma ferramenta potente no contexto hospitalar e de fácil aplicação em outros serviços.