Ano:
2019
Categoria:
Organização da atenção à saúde da pessoa idosa na Rede de Atenção à Saúde (implementação de linha de cuidado, regulação, fluxos, etc.)
Região da Prática:
Sudeste
Município:
São Paulo
Instituição Responsável:
Unidade de Referência à Saúde do Idoso Sé (URSI Sé), Supervisão Técnica de Saúde Santa Cecília, Coordenadoria Regional de Saúde Centro (CRS Centro), Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo (SMS/SP).
Parceiros:
Instituto de Atenção Básica Avançada de Saúde (IABAS); Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social de São Paulo (SMADS).
Coordenação da experiência:
Sueli Aparecida Manesco.
Telefone institucional:
(11) 3663-3844
Email da coordenação:
ursise@gmail.com
Qual a esfera da experiência?:
Grupo B - Municípios
O que motivou a realização dessa experiência?:
O envelhecimento populacional é uma realidade em nossa sociedade, emergindo demandas e necessidades novas e desafiantes, particularmente num cenário de desigualdades sociais, com perfis heterogêneos de fragilidade, vulnerabilidade e riscos para a saúde. A Região Central da cidade de São Paulo é marcada fortemente por essa realidade social. Com 16% de idoso(a)s entre os seus 400 mil habitantes, muitos vivendo sozinhos e em precárias condições de vida e saúde. Nesse sentido, promover ações de cuidado integral à pessoa idosa vulnerável é fundamental para sua proteção e inclusão social.
O que se esperava modificar ou realizar através da iniciativa?:
Identificar Idosos(as) em Situação de Vulnerabilidade Social.
Incluir na Rede Sócio-Sanitária.
Estabelecer Planos de Cuidado.
Fortalecer o Trabalho Intersetorial.
Qual o perfil dos idosos envolvidos nessa experiência?:
Idosos(as) frágeis e pré-frágeis, que moram sozinhos e/ou se encontram em situação de vulnerabilidade social.
De que forma a experiência foi divulgada ao público?:
Participação da equipe em reuniões da Rede Sócio-Sanitária local. Participação em reuniões de Coletivos e Entidades Sociais do movimento social da população idosa. Organização de seminários e/ou eventos similares. Realizações de ações comunitárias – campa
Onde foi desenvolvida?:
Região Central do município de São Paulo.
Como os idosos foram selecionados para participar?:
Rastreio da capacidade funcional realizado pela Atenção Básica, por meio da aplicação da Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica (AMPI/AB). Foram avaliados no período um total de 6.830 idoso(a)s, obtendo-se os seguintes resultados: Fr
Quantos idosos pretendiam alcançar com essa experiência?:
3427
Quantos idosos participaram da experiência, por ano de atividade?:
Período de Julho de 2018 a Junho de 2019:
PAI = 625
CDI = 30
Programa Sócio-Alimentar = 180
URSI Sé = 1.368
UBS/Estratégia Saúde da Família/Equipe Multiprofissional de Atendimento Domiciliar = 1.224
Total: 3.427 idoso(a)s.
Ao final, ou até o momento, quantos idosos participaram da experiência?:
3427
Qual o principal motivo da saída dos idosos nas atividades da experência? Porque deixaram de participar?:
Em geral, deve-se ao falecimento e/ou mudança de residência.
Descreva detalhadamente como eram as atividades realizadas:
Mensalmente aconteceram reuniões de matriciamento junto as equipes das UBS do território, com discussão de casos, elaboração de planos de cuidado e encaminhamentos necessários para serviços da Rede Sócio-Sanitária. Também encontros mensais de monitoramento com equipes técnicas responsáveis pela atenção aos idosos em situações de risco social. Algumas situações relacionadas a inserção socio-familiar foram discutidas com o Ministério Público.
Destacam-se como atividades promotoras de fortalecimento intersetorial e de relações societárias as seguintes ações: educação permanente com os profissionais da Rede Sócio-Sanitária da Região Central, participação na Rede de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa (RPDI), organização do “Seminário sobre Idosos que Vivem Sozinhos em Situação de Vulnerabilidade e Fragilidade”.
Descreva quais as dificuldades encontradas para realização das atividades.:
Idoso(a)s acamado(a)s que vivem sozinhos, quadros demenciais e/ou problemas de saúde incapacitantes são situações que expõem grandes dificuldades para o cuidado efetivo. Há carências de serviço para tais inserções na Rede Sócio-Sanitária local. Serviços Especializados para Assistência Domiciliar e Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI) são insuficientes para tais demandas e necessidades.
Quais foram os resultados observados depois da implementação?:
Identificação da pessoa idosa frágil e/ou pré-frágil, elaboração de planos de cuidado e maior reconhecimento dos trabalhos desenvolvidos na Rede Sócio-Sanitária local.
Também houve maior integração com as entidades sociais de defesa da pessoa idosa.
Descreva em forma de indicadores quantitativos (números, proporções, taxas) os resultados alcançados pela experiência.:
No período aumentamos a identificação e inclusão de idoso(a)s na RASPI, atingindo cerca de 9%. Tal resultado foi potencializado com a ampliação de equipes do PAI e da equipe técnica da URSI Sé. Cerca de 330 idoso(a)s foram incluído(a)s na Rede nesse período.
100% dos idoso(a)s classificados como frágeis e/ou pré-frágeis, através do instrumento AMPI/AB, sendo elaboradas estratégias de cuidado de acordo com suas necessidades, envolvendo os diferentes serviços da RASPI. Nesse processo, vale destacar a criação do “e-mail de matriciamento”, como dispositivo facilitador para discussão de casos e articulações interprofissionais e interserviços.
Nos 12 meses transcorridos - 2018/2019, realizamos mensalmente encontros temáticos, 4h presenciais, sobre aspectos relacionados ao processo de envelhecimento, cuidado integral, agravos à saúde prevalentes, risco social, tipologias de serviço entre outros. Participaram cerca de 40 profissionais, diferentes categorias e atuações nos serviços da Rede Sócio-Sanitária local. Essas reuniões possibilitaram estratégias de educação permanente, atingindo outros públicos e abordando, principalmente, aplicação da AMPI/AB, prevenção de quedas e situações de violência contra a pessoa Idosa. Meta alcançada de 100%.
Realizamos nesse período reuniões mensais com profissionais que acompanham idoso(a)s, monitorando 80% dos planos de cuidado naqueles diagnosticados como frágeis e em situação de vulnerabilidade social.
Existe equipe responsável pelo monitoramento/avaliação da experiência?:
Sim
Com que frequência se reúne?:
Mensalmente
Quais os pontos positivos da experiência?:
Ampliação e qualificação do olhar das equipes técnicas sobre a questão da pessoa idosa em situação de vulnerabilidade social, particularmente as que moram sozinhas.
Reconhecimento do trabalho intersetorial.
Quais as limitações da experiência?:
Demandas e necessidades além da disponibilidade de programas e serviços da Rede Sócio-Sanitária. Somam-se nesse cenário dimensões não passíveis de respostas por esses setores, isto é, relacionadas aos determinantes sociais estruturais da nossa sociedade.
2019
-
Sudeste
Cuidado Integral à Pessoa Idosa em Situação de Fragilidade e Vulnerabilidade Social.
Introdução
O envelhecimento populacional é uma realidade em nossa sociedade, emergindo demandas e necessidades novas e desafiantes, particularmente num cenário de desigualdades sociais, com perfis heterogêneos de fragilidade, vulnerabilidade e riscos para a saúde. A Região Central da cidade de São Paulo é marcada fortemente por essa realidade social. Com 16% de idoso(a)s entre os seus 400 mil habitantes, muitos vivendo sozinhos e em precárias condições de vida e saúde. Nesse sentido, promover ações de cuidado integral à pessoa idosa vulnerável é fundamental para sua proteção e inclusão social.
Objetivos
Identificar Idosos(as) em Situação de Vulnerabilidade Social.
Incluir na Rede Sócio-Sanitária.
Estabelecer Planos de Cuidado.
Fortalecer o Trabalho Intersetorial.
Público alvo
Idosos(as) frágeis e pré-frágeis, que moram sozinhos e/ou se encontram em situação de vulnerabilidade social.
Divulgação
Participação da equipe em reuniões da Rede Sócio-Sanitária local. Participação em reuniões de Coletivos e Entidades Sociais do movimento social da população idosa. Organização de seminários e/ou eventos similares. Realizações de ações comunitárias – campa
Número de participantes
3427
Atividades
Mensalmente aconteceram reuniões de matriciamento junto as equipes das UBS do território, com discussão de casos, elaboração de planos de cuidado e encaminhamentos necessários para serviços da Rede Sócio-Sanitária. Também encontros mensais de monitoramento com equipes técnicas responsáveis pela atenção aos idosos em situações de risco social. Algumas situações relacionadas a inserção socio-familiar foram discutidas com o Ministério Público.
Destacam-se como atividades promotoras de fortalecimento intersetorial e de relações societárias as seguintes ações: educação permanente com os profissionais da Rede Sócio-Sanitária da Região Central, participação na Rede de Proteção e Defesa da Pessoa Idosa (RPDI), organização do “Seminário sobre Idosos que Vivem Sozinhos em Situação de Vulnerabilidade e Fragilidade”.
Resultados
Identificação da pessoa idosa frágil e/ou pré-frágil, elaboração de planos de cuidado e maior reconhecimento dos trabalhos desenvolvidos na Rede Sócio-Sanitária local.
Também houve maior integração com as entidades sociais de defesa da pessoa idosa.